O parto espontâneo é precedido de alterações do colo uterino, tais como o esvaecimento e a dilatação resultantes da ação das contrações uterinas sobre o colo. No entanto, algumas vezes, o esvaecimento e o encurtamento do colo uterino podem preceder o início das contrações uterinas detectáveis, representando risco para o parto prematuro. O achado de colo uterino curto na gestação precoce é um fator de risco para o parto prematuro (ROMERO et al., 1992; ZALAR, 1998; HARTMANN et al., 1999). O parto prematuro, que é definido como o nascimento antes de 37 semanas completas de gestação, continua a ser a principal causa de complicações neonatais e é responsável por aproximadamente 75% dos casos da mortalidade neonatal. A incidência do parto prematuro é de 8 a 10%.
A morbidade e a mortalidade na prematuridade dependem basicamente de dois fatores: a idade gestacional e o peso ao nascimento. A sobrevida quando o parto ocorre antes da 24ª semana de gestação ou com o peso fetal menor que 500g é de no máximo 10%, sendo que 65% dos que sobrevivem, apresentam retardo metal severo. Já quando o parto ocorre após a 32ª semana de gestação a sobrevida é superior a 95%, com menos de 5% de retardo mental severo. Os custos sociais e emocionais da prematuridade também são imensuráveis. Diante destes fatores envolvidos com o parto prematuro, a identificação de gestantes com risco elevado para a prematuridade tornou-se prioridade na medicina fetal. O exame do colo uterino pode ser realizado pela ultra-sonografia abdominal, transvaginal e transperineal.
Exame pela via Abdominal
O exame do colo uterino, pela via abdominal, não apresenta bons resultados na predição do parto prematuro, uma vez que, para adequada visualização, é necessário o enchimento da bexiga o que provoca um falso alongamento do colo uterino e fechamento do seu orifício interno.(Figura 1 e 2). Ou seja, quanto mais cheia estiver a bexiga materna, maior será o comprimento do colo uterino. Pela via abdominal, também não é possível a visualização do afunilamento (dedo de luva), que representa a herniação da bolsa das águas pelo orifício interno do colo dilatado. A visualização do colo também pode ser dificultada em pacientes obesas e quando o feto está em apresentação cefálica o que provoca sombra acústica sobre o colo uterino.
Exame pela via Transperineal
A ultra-sonografia transperineal é um método que fornece uma boa visualização do comprimento do colo uterino e não necessita da bexiga cheia. No entanto, este método não é largamente utilizado em nosso meio. Os autores que defendem a utilização da via transperineal, preconizam seu uso principalmente nos casos em que há rotura prematura das membranas e nos casos de placenta prévia (JEANTY et al, 1986). Para realização da ultra-sonografia transvaginal a paciente deve estar em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pernas afastadas. A mesma posição para ultra-sonografia transvaginal. É utilizado o transdutor de 3,5 mHz adequadamente protegido com luva ou preservativo. O transdutor é então posicionado no períneo com orientação sagital entre os grandes lábios, sendo visualizado o colo uterino em posição longitudinal.
Exame pela via Transvaginal
A ultra-sonografia transvaginal é um ótimo meio para a avaliação do colo uterino na gestação. A avaliação pela via transvaginal não necessita de bexiga repleta e permite a visualização de toda a sua extensão, desde a porção interna até a externa ou vaginal, fornecendo o tamanho real do comprimento do colo uterino (OKITSU, et al.,1992; ANDERSEN, 1997). A via vaginal é rotineira na avaliação ginecológica, sendo largamente usado no nosso meio.
Predição do Parto Prematuro
O exame ultra-sonográfico transvaginal demonstrou ter maior acurácia na predição do parto prematuro do que os toques vaginais (GOMEZ et al., 1994). O que ainda não é muito claro, na literatura, é como, quando e em quais pacientes a ultra-sonografia do colo uterino pode ser útil na identificação de risco para prematuridade. Os níveis de corte do comprimento do colo uterino para o parto prematuro são ainda muito variados entre os estudos, indo de 18 a 30 mm. Por conseguinte, a sensibilidade e a especificidade também apresentam taxas muito variáveis, entre 68 a 100%, para sensibilidade, e, 54 a 75%, para especificidade (LEITICH et al., 1999). Um dos principais estudos neste assunto envolveu 10 centros universitários dos EUA. O colo uterino foi avaliado pela ultra-sonografia transvaginal em 2915 gestantes, na 24ª semana gestacional e, destas, o exame foi repetido em 2531, na 28ª semana. Foi encontrada uma associação entre o comprimento do colo abaixo do percentil 75 para 24 semanas e o parto prematuro antes da 35ª semana. Quanto menor o colo, maior o risco para o parto prematuro, sendo que o risco relativo para o parto prematuro aumentou de 1,98 com o comprimento do colo uterino abaixo do percentil 75 (40 mm) para 9,49 com o comprimento do colo abaixo do percentil 10 (22 mm), na 24ª semana de gestação. A diminuição no comprimento cervical, entre o exame na 24ª e 28ª semanas de gestação, apresentou um pequeno, mas significativo aumento no risco para o parto prematuro (IAMS et al., 1996). O estudo realizado por HEATH et al. (1998), coordenado pela Fetal Medicine Foundation, envolvendo 2657 gestantes da população geral, na 23ª semana, e observou que 86% das gestantes que tiveram parto até a 28ª semana, tinham o comprimento do colo uterino menor ou igual a 15 mm, contra apenas 20% das gestantes que tiveram parto até a 36ª semana. O risco relativo para o parto prematuro até a 32ª semana gestacional diminuiu de 78% para o comprimento de 15 mm ou menos, para 0,5% para o colo de 50 mm de comprimento. Este estudo pôde concluir que a partir de comprimento de colo uterino menor ou igual a 20mm começa a aumentar o risco para o parto prematuro extremo (idade gestacional menor que 33 semanas), sendo que quanto menor o comprimento do colo uterino, maior o risco para a prematuridade. Neste estudo, foi possível construir uma curva de probabilidade para o parto prematuro extremo baseado no comprimento do colo uterino na 23ª semana gestacional. O rastreamento na 23ª semana, tem por objetivo identificar gestantes com risco para o parto prematuro extremo (até 33 semanas), que é o grupo de recém-nascidos prematuros que apresenta alta morbidade (IAMS et al.; 1997).
Por fim, a avaliação do colo uterino deve ser um complemento da ultra-sonografia morfológica entre 22 e 24 semanas de gestação.Gestantes que realizaram exame ultra-sonográfico no primeiro trimestre com translucência nucal podem ter seu morfológico um pouco mais tardio entre 22 e 23 semanas de gestação e desta forma avaliar o colo uterino via transvaginal.
Técnica de Avaliação Ultra-sonográfica do Comprimento do Colo Uterino
A bexiga materna deve estar sempre vazia e a paciente em posição ginecológica. O transdutor transvaginal é posicionado no terço externo da vagina para obtenção de corte sagital do colo uterino. O orifício interno e externo do colo do útero, o canal e a mucosa endocervical, que aparece como uma linha hiperecogênica no canal cervical, deve ser identificados.(Figura 3) A medida do comprimento do colo é feita linearmente entre o oríficio externo e interno, delimitados pelo início e fim da mucosa endocervical ecogênica. Deve-se evitar pressão excessiva no colo uterino para não provocar falso alongamento do colo. A imagem do colo uterino deve ser aumentada de forma que ocupe pelo menos 75% (3/4) do visor do aparelho.
O exame deve durar de 2 a 3 minutos para que se houver modificações no comprimento do colo uterino, estas sejam notadas.
Conclusões
A avaliação ultra-sonográfica transvaginal é preconizada para todas as pacientes por ocasião da ultra-sonografia morfológica (entre 22 e 24 semanas de gestação), como forma de identificar gestantes com risco para o parto prematuro. Àquelas gestantes com comprimento do colo uterino maior que 20mm teriam risco pequeno para prematuridade extrema. Já as pacientes com comprimento do colo uterino menor que 20mm teriam maior risco para parto prematuro. Estas gestantes devem ser consideradas alto risco para o parto prematuro e devem seguir protocolos específicos de prevenção da prematuridade.
Referências bibliográficas
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