A medida da translucência nucal combinada à bioquímica materna é o método mais atual e eficiente para o rastreamento de cromossomopatias no primeiro trimestre da gestação, sendo recomendada por entidades internacionais como o American College of Obstetrics and Gynecology, o Royal College of Obstetrics and Gynecology e o National Screening Comittee do Reino Unido. O Fleury foi pioneiro ao introduzir esse teste em nosso país há cerca de seis anos.

O rastreamento baseado exclusivamente na medida da translucência nucal (associada à idade materna) está bastante difundido em nosso meio e apresenta uma taxa de detecção da ordem de 75-80%. Outros marcadores ultrassonográficos no primeiro trimestre foram propostos com o objetivo de melhorar o desempenho desse teste (osso nasal, regurgitação tricúspide, ducto venoso e ângulo facial), porém sua incorporação na prática clínica ainda exige validação. De fato, nenhum desses marcadores adicionais é independente da medida da translucência nucal e sua reprodutibilidade e interpretação são muito dependentes do operador. 

Dos casos de síndrome de Down não detectados pela medida da translucência nucal, cerca de 50% são identificados pela incorporação da medida, no plasma materno, da fração livre da subunidade beta do hormônio gonadotrofina coriônica (beta-hCG) e da proteína A plasmática associada à gestação (PAPP-A). Esses componentes bioquímicos podem ser dosados antes, durante ou após a ultrassonografia, desde que respeitado o intervalo entre 9 e 13 semanas de gestação.

Nesse intervalo da gestação, a PAPP-A se eleva com a idade gestacional, enquanto o beta-hCG livre se reduz (figura 1). Dessa forma, para poder interpretar adequadamente as dosagens de tais componentes bioquímicos, evitando a interferência da idade gestacional, seus resultados são comumente expressos em múltiplos da mediana (MoMs). Um valor acima de 1,0 indica uma dosagem acima da mediana para a idade gestacional, enquanto valores abaixo de 1,0 indicam valores abaixo da mediana.

Na síndrome de Down, a PAPP-A encontra-se, em média, reduzida à metade de seu valor habitual (0,5 MoM), enquanto o beta-hCG livre se eleva, em média, ao dobro (2,0 MoM). Outras cromossomopatias, tais como a trissomia do 18 (síndrome de Edwards), trissomia do 13 (síndrome de Patau), monossomia do X (síndrome de Turner) e triploidia apresentam, cada uma, seu próprio padrão de alterações bioquímicas (quadro I).

O desempenho do rastreamento que combina translucência nucal e bioquímica é favorecido pela elevada reprodutibilidade e automatização do método. Uma vantagem adicional é o fato de a bioquímica ser independente da medida da translucência nucal. Dessa forma, a adição da bioquímica reduz o número de casos com risco aumentado (acima de 1 em 300) e, portanto, o número de procedimentos invasivos desnecessários, como demonstra a experiência do Fleury (quadro II ). Ao mesmo tempo, eleva a taxa de detecção de cromossomopatias para cerca de 90%, segundo estudos prospectivos envolvendo dezenas de milhares de pacientes.

A aceitação cada vez maior do rastreamento no primeiro trimestre em nosso meio levou o Fleury a investir em 2009 na substituição do método até então em uso. Foi adquirido um novo aparelho (figura 2), exclusivo para a realização desses testes bioquímicos (Delphia Xpress, Perkin Elmer), o que permitiu a realização do exame de sangue e da ultrassonografia em uma única visita, com a obtenção do resultado integrado ainda no mesmo dia, conforme método preconizado pelo King’s College Hospital, em Londres, com o nome original de One-Stop Clinic for Assessment of Risk (OSCAR).

Seguindo as recomendações internacionais para garantir que os resultados do programa de rastreamento no primeiro trimestre sejam reprodutíveis e confiáveis, é fundamental que o laboratório e o serviço de ultrassonografia passem por auditoria independente. O Fleury também adota esse requisito, submetendo seu programa de rastreamento bioquímico do primeiro trimestre à UKNEQAS, organização sediada no Reino Unido.

Além disso, todos os médicos do setor de Medicina Fetal são certificados e auditados anualmente pela The Fetal Medicine Foundation, em Londres, também responsável pelo fornecimento e atualização do software utilizado para o cálculo de risco (atualizado em agosto de 2009 para a versão 2.3). A utilização do software adequado aumenta a confiabilidade do programa, pois permite sua interpretação em função de uma série de variáveis que interferem nos resultados, tais como paridade, compartilhamento de placenta em gestação gemelar, uso de indutores da ovulação, tabagismo, peso materno, diabetes, grupo étnico, equipamento e reagentes utilizados.

Dados recentes, baseados em uma população de mais de 150 mil pacientes, indicam que o desempenho do rastreamento combinando bioquímica e medida da translucência nucal pode ser melhorado, com elevação de cerca de sete pontos percentuais adicionais na taxa de detecção, se a época de sua realização for dissociada – ou seja, se a coleta do exame bioquímico for realizada com cerca de dez semanas e o exame ultrassonográfico, com 12 semanas, estratégia já possível no Fleury. 

Quando indicar o rastreamento combinando a bioquímica à medida da translucência nucal?

O teste de rastreamento atualmente recomendado internacionalmente é a associação da bioquímica à medida da translucência nucal em todos os casos, independentemente da idade materna (indicação universal). Em nosso meio, limitações de ordem prática e econômica podem restringir os casos em que é possível solicitar a adição da bioquímica. Nessas circunstâncias, os casos que mais se beneficiariam do teste combinado seriam:

(a) gestantes com idade superior ou igual a 35 anos;
(b) medida de translucência nucal limítrofe ou discretamente aumentada;
(c) risco estimado insuficientemente baixo para tranquilizar o casal.

Quando possível, a indicação universal do teste combinado (bioquímica e translucência nucal) apresenta uma série de vantagens: reduz o número de falso-positivos da translucência nucal em gestantes jovens, eleva a taxa de detecção e dá maior segurança para interpretar o eventual achado de um marcador no segundo trimestre. Por fim, o método é respaldado por diversas entidades internacionais como o standard of care mais atual.

Bibliografia
1. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A.
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2. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies in the first trimester: an update of the impact of chorionicity on maternal serum markers.
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Prenat Diagn. 2008 Jan;28(1):49-52.
3. Aneuploidy screening in the first trimester.
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4. Acog Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. 2007 Jan; 77. Replaces Pratice Bulletin 2001 May; 27, and Committee Opinion 2004 Jul; 296.

Quadro I – Comportamento dos componentes bioquímicos em algumas cromossomopatias selecionadas

Quadro II – Experiência Fleury de 2004 a 2009
• N = 1.582
• Idade média = 34 anos (41% acima de 35 anos)
• Risco basal médio = 1 em 383
• Risco pela TN médio = 1 em 1.632
• Risco combinado médio = 1 em 5.203
• Casos com risco > 1 em 300
   – Basal = 46%
   – TN = 13%
   – Combinado = 10%

Figura 1 – Variação dos componentes bioquímicos com a idade gestacional

Figura 2 – Aparelho Delphia Xpress (Perkin Elmer)