A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma condição comum, caracterizada por alterações clínicas e bioquímicas causadas pelo hiperandrogenismo. Sua prevalência é de cerca de 4% a 7% das mulheres (média de 1 em cada 15).

Ela é decorrente de um desenvolvimento folicular incompleto ou falha na ovulação e pode também ocorrer no início/meio da adolescência, em mulheres com bulimia, no período de recuperação de anorexia nervosa e em outras condições que levem ao aumento da produção adrenal de andrógenos e à hiperprolactinemia.

Inicialmente chamada síndrome de Stein-Leventhal (anos 30), atualmente é reconhecida como uma síndrome metabólica que pode incluir hiperinsulinemia, hiperlipidemia, diabetes e, possivelmente, até doença cardíaca. Mas é principalmente reconhecida por aumento dos hormônios andrógenos, problemas de pele, anovulação, infertilidade, câncer endometrial e obesidade.

Patogênese
Ainda é pouco entendida, mas o defeito primário pode ser a resistência à insulina que causa uma hiperinsulinemia. No ovário a característica básica é o hiperandrogenismo funcional. Existe aumento do hormônio luteinizante (LH) e da insulina circulantes. As células da teca que envolvem o folículo e produzem andrógenos para conversão em estrogênio estão com resposta exacerbada à estimulação. Os altos níveis de andrógenos, estrógenos, insulina e LH explicam a apresentação clássica da SOP com hirsutismo, anovulação ou sangramento disfuncional e disfunção do metabolismo da glicose. Paradoxalmente, enquanto as células da teca são responsivas à insulina, às dos músculos e fígado são resistentes.

Manifestações da SOP
A SOP é uma condição que afeta toda a vida, não se restringindo apenas à fase reprodutiva da mulher. Manifestações nas diferentes idades:
• Feto – retardo de crescimento intra-uterino ou nascimento pós-termo. Algumas pesquisas indicam que essas crianças estão mais propensas ao hiperinsulinismo, pubarca precoce e sinais de SOP na vida reprodutiva precoce.
• Peripuberdade – adrenarca exagerada com aumento dos níveis de andrógenos adrenais, insulina e hiperandrogenismo ovariano funcional, que leva à puberdade precoce.
• Adolescentes – freqüentemente com oligo ou amenorréia, hirsutismo, acne e problemas de peso. Existe uma controvérsia se nesses casos há maior prevalência de bulimia.
• Adolescência e vida adulta – síndrome do ovário policístico com anovulação, hiperandrogenismo, ovários policísticos e obesidade (em 50%), que leva a alterações da reprodução. Também há controvérsia se há maior incidência de abortamentos pela SOP ou pelo excesso de peso.
• Idosas – síndrome metabólica com diabetes, hipertensão, dislipidemia e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio-1, que leva a efeitos metabólicos.

A ausência de menstruação (amenorréia) devido à falta de ovulação, à ação antiestrogênica e à redução da progesterona, leva a uma hiperplasia endometrial e sangramento incontrolável, o que, teoricamente, aumenta o risco de câncer endometrial. Apesar de parecer haver um risco aumentado em 4 vezes nas pacientes com SOP e poder aparecer em mulheres jovens (em torno dos 20 anos), estudos recentes têm colocado em dúvida essa premissa.

Investigação
- História e exame clínico geral: avaliação de disfunções menstruais e hirsutismo. O exame ginecológico é necessário para excluir outras causas de sangramento e abortamento.
- Dosagem hormonal: deve-se excluir hiperplasia adrenal congênita tardia (17-hidroxiprogesterona), alterações da tiróide (TSH), hiperprolactinemia, e síndrome de Cushing. A dosagem de testosterona é útil para demonstrar hiperandrogenemia e afastar tumor secretor de androgênio.
- Ultra-sonografia pélvica: a transvaginal é o método de escolha. Deve-se avaliar a espessura endometrial para excluir patologias próprias.

Embora a ultra-sonografia pélvica seja útil, ela não é imprescindível para o diagnóstico, mesmo porque muitas mulheres sem a síndrome apresentam à ultra-sonografia ovários com aspecto policístico, portanto seu uso como um critério diagnóstico é controverso.

Em maio de 2003 foi proposto pela European Society of Human Reproduction and Embryology and American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM), num simpósio de SOP em Rotterdam (Holanda), que os critérios para o diagnóstico da síndrome incluam a presença de dois dos seguintes achados:
• Presença de ovários policísticos à ultra-sonografia;
• Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico;
• Disfunção menstrual com anovulação.

O aspecto ultra-sonográfico também apresenta variações em cada trabalho, podendo ser considerado policístico o ovário com volume aumentado, presença de 10 ou mais folículos periféricos menores que 10mm e acentuação do estroma central.

Pelo consenso de Rotterdam citado acima, o aspecto ultra-sonográfico do ovário policístico é definido pela presença de 12 ou mais folículos medindo entre 2mm e 9mm e/ou aumento do volume ovariano (maior que 10cc). Uma avaliação subjetiva não deve substituir tal definição, bem como a distribuição dos folículos ou o aumento do estroma não apresentam importância na descrição. Este último tem menor valor do que o aumento volumétrico do ovário.

Pode ser considerado policístico apenas um dos ovários que apresente os critérios descritos.

O critério não pode ser utilizado nas pacientes em uso de anticoncepcional, bem como quando existe um folículo dominante (maior que 1,0cm) ou corpo lúteo ou outras alterações que levem a um aumento do ovário. Nestes casos, deverá ser feita uma nova avaliação num próximo ciclo.

A mulher que apresentar ovário policístico à ultra-sonografia na ausência de clínica sintomática ou laboratorial, sem problemas ovulatórios ou hiperandrogenismo não deve ser considerada como portadora da Síndrome dos Ovários Policísticos.

Recomendações para a realização da ultra-sonografia para avaliação de ovários policísticos:
• Preferencialmente, deve ser utilizado o transdutor endovaginal;
• Fazer na fase folicular (primeira fase do ciclo), entre o 3º e o 5º dia, nas pacientes com ciclos regulares. Nas oligo ou amenorreicas, o dia é aleatório ou, então, do 3º ao 5º dia pós-indução de menstruação;
• Cálculo do volume ovariano pela fórmula simplificada da elipse (L x T x AP x 0,5);
• O número de folículos deve ser estimado em dois planos de corte: longitudinal e ântero-posterior.

Figura 1 - Ultra-sonografia pélvica via abdominal - ovário esquerdo com volume aumentado, múltiplos folículos menores que 0,6cm, com distribuição esparsa.

Figura 2 - Ultra-sonografia pélvica via abdominal - ovário direito com volume aumentado, múltiplos folículos menores que 0,6cm, com distribuição esparsa.

Figura 3 - Ultra-sonografia pélvica via abdominal - ambos ovários com volume aumentado e múltiplos folículos (os mesmos das figuras 1 e 2).

Figura 4 - Ultra-sonografia pélvica via abdominal - ovário direito com múltiplos folículos menores que 0,6cm, com distribuição esparsa.

Figura 5 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário direito com volume aumentado, múltiplos folículos menores que 0,6cm, com distribuição esparsa e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano. Doppler sem aumento da vascularização neste caso.

Figura 6 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário esquerdo com volume aumentado, múltiplos folículos menores que 0,6cm, com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 7 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário com volume aumentado, múltiplos folículos (seta) menores que 0,6cm, com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 8 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário com volume aumentado, múltiplos folículos, com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 9 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário esquerdo com volume aumentado, múltiplos folículos com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 10 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário esquerdo com volume aumentado, múltiplos folículos com distribuição esparsa e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 11 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário esquerdo com volume aumentado, múltiplos folículos com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.

Figura 12 - Ultra-sonografia pélvica via endovaginal - ovário direito com volume aumentado, múltiplos folículos com distribuição periférica e aumento da ecogenicidade do estroma ovariano.