Aspectos gerais
A avaliação ideal da medula óssea requer a integração das informações obtidas por ambos, o aspirado (AMO) e a biópsia por agulha (BMO), aliados ao reflexo da atividade deste complexo órgão traduzida pela avaliação do sangue periférico (SP).

De uma maneira geral, o AMO fornece informações mais precisas em relação às características citológicas e ao processo de maturação das linhagens hematopoéticas, determinações qualitativas/quantitativas dos blastos, avaliação semi-quantitativa dos depósitos de ferro.

Já a BMO oferece uma análise mais precisa da celularidade (relação tecido adiposo/tecido hematopoético), organização topográfica dos diferentes elementos celulares da MO, alterações do estroma (fibrose reticulínica e colagênica), alterações morfológicas/topográficas dos elementos maduros da linhagem megacariocítica  e lesões focais (metástases, infiltração por L. Hodgkin e L. não Hodgkin, granulomas).

A análise citológica do material de “imprint” da biópsia ou do coágulo obtido durante o procedimento podem complementar a análise mais acurada das características citológicas deste material, assim como fornecer material para técnicas moleculares como o FISH por exemplo. Este material é particularmente útil no caso dos aspirados “secos”, nos quais é difícil a obtenção de material, devendo complementar o procedimento da biópsia em todos os casos.

Embora ambos os materiais, AMO e BMO, sejam adequados para a realização de exames complementares, seja para a caracterização da linhagem de células anormais pela imunofenotipagem pelos métodos de citometria de fluxo (CMF) ou imunohistoquímica (IHQ), ou a caracterização de alterações genéticas, pelos métodos da citogenética convencional, FISH, ou outros métodos moleculares, cada material tem sua indicação prioritária para a utilização de cada uma destas técnicas.

Assim, a imunofenotipagem por CMF, por exigir que as células a serem avaliadas se encontrem em suspensão, é particularmente simplificada quando utilizada para avaliação de amostras já com células em suspensão, como o SP ou o AMO. E é particularmente útil na caracterização da linhagem dos blastos nas leucemias agudas, na avaliação dos linfomas de células precursoras B ou T, ou na definição da clonalidade e do perfil imunofenotípico nas diferentes formas de linfoproliferações crônicas como na LLC-B e nos linfomas não Hodgkin de células pequenas ou intermediárias, como o L. linfocítico de pequenas células, L. de células do manto, L. de células da zona marginal, Leucemia de células cabeludas e o L. esplênico de células vilosas.

Já os linfomas de alto grau, como os linfomas difusos de grandes célualas B, os  linfoma de células T, e o Linfoma de Hodgkin, são melhor avaliados na biópsia de medula óssea, com exame imunohistoquímico (IHQ) complementar.

O quadro 1 resume as principais diferenças entre as informações obtidas pelo AMO, BMO e exame do coágulo do material aspirado.

Quadro 1: Principais diferenças entre as informações obtidas pelo AMO, BMO e exame do coágulo do material aspirado

*Score e Bouermaster para a graduação de reticulina e colágeno na MO

Indicações para o exame combinado (AMO BMO)
1. Estadiamento, e eventualmente diagnóstico dos linfomas
2. Mieloma múltiplo e outras gamopatias
3. Doenças mieliproliferativas crônicas (DMC)
4. Síndrome mielodisplástica (SMD)
5. Pesquisa de metástases
6. Pesquisa de processo infeccioso (granulomas)
7. Citopenias de etiologia não esclarecida

Aspectos técnicos
1. O fragmento deve, idealmente ter 2 cm.
2. Manipular o fragmento com cuidado, evitando manobras bruscas (descolamento do tecido das trabéculas ósseas, hemorragia), e evitando o pinçamento.
3. Fixação curta (máximo 12 horas): formol tamponado a 10%, B5, e outros.
4. Descalcificação: EDTA parece ser o melhor método para a preservação dos antígenos para exame IHQ.
5. Biópsias bilaterais estão indicadas nos casos de estadiamento do L. Hodgkin, e quando o sangue periférico é normal e a biópsia de um dos lados revela aplasia.
6. Colorações de rotina: H&E, Gimsa, PAS, Reticulina, Tricrômico de Masson.
7. No estadiamento dos linfomas, cortar 6 níveis sempre que não for detectada infiltração na primeira lâmina

Exame imunohistoquímico complementar - cada vez mais útil na avaliação microscópica da MO

1. Principais indicações
• Leucemia aguda- identificar a linhagem dos blastos
• Metástase com tumor primário desconhecido
• Diagnóstico diferencial dos tumores de células  pequenas na infancia
• Linfomas – confirmação diagnóstica nos casos de dúvida e como auxiliar na classificação, particularmente nos linfomas de alto grau; a CMF é mais útil para os linfomas de baixo grau
• SMD – identificação da linhagem de células jovens para avaliação dos ALIPS, quantificação do CD34 (células progenitoras)
• Diferencial entre anemia aplástica e SMD – CD34 e PCNA

2. Painel básico de anticorpos
• Glicoforina ou hemoglobina
• Mieloperoxidase
• Fator VIII ou CD31 (MGC)
• CD61 (MGC)
• CD45
• CD20
• CD3
• CD34
• CD68
• CD15
• CD30
• CD56
• S100
• CD1a
• TdT
• CD99
• Citoqueratinas (AE1/AE3, 35Bh11, 34BE12

3. CD34 (normal até 1% das células nucleadas da MO)
• DMPC – Não estão aumentados, a menos na fase de aceleração ou de transformação para LA
• SMD – Aumentados na RAEB / RAEB-t; usualmente em níveis normais na AR / ARSA e LMMC

Referências
1. Cotelingam, JD. Bone marrow biopsy: interpretative guidelines for the surgical pathologist. Adv Anat Pathol 2003; 10:8-26.
2. Bartl R, Frisch B, Wilmanns W. Potential of bone marrow in cronic myeloproliferative disorders (MPD). Eur J Haematol 1993; 50:41-52.
3. Rosati S, Anastasi J, Vardiman. Recurring diagnostic problems in the pathology of the myelodisplastic syndromes. Seminars in Hematology 1996; 33:111-126.
4. Sah SP, Matutes E, Wotherspoon AC, Morilla R, Catovsky D.  A comparison of flow cytometry, bone marrow biopsy, and bone marrow aspirates in the detection of lymphoid infiltration in B-cell disorders. J Clin Pathol 2003; 56:129-32.