TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A TC permanece como exame inicial para a isquemia hiperaguda, pois diagnostica ou exclui a possibilidade de hemorragia intra-parenquimatosa. Também possibilita avaliar outros diagnósticos diferenciais como tumor, malformação vascular, hematoma subdural e outros.

A sensibilidade não é alta nas fases iniciais, aproximadamente 60% das tomografias computadorizadas são normais neste período (Figura 1).

Na fase subaguda, os infartos de vasos grandes são identificados como áreas bem demarcadas de baixa atenuação na substância branca e cinzenta, compatíveis com edema citotóxico no que delimita um território de distribuição vascular. O efeito expansivo aumenta progressivamente e só começa a diminuir após 7 a 10 dias.

A transformação hemorrágica de um infarto isquêmico pode ocorrer em 15 a 20% dos casos, e é vista como focos espontaneamente hiperatenuantes, mais freqüentemente nos núcleos da base e regiões núcleo-capsulares.

Devido à quebra da barreira hematoencefálica principalmente nos vasos que tentam suprir a área com fluxo reduzido habitualmente ocorre realce giral nas fases subagudas do processo, com inicio de 03 a 04 dias. Esse realce pode persistir por até 8 a 10 semanas e não deve ser confundido com outros processos patológicos do encéfalo (Figura 2).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A RM apresenta a maior sensibilidade e especificidade, principalmente com o uso de novas seqüências, como a seqüência de difusão. Alguns artigos recentes têm demonstrado que a difusão apresenta sensibilidade entre 88 a 100% e especificidade entre 95 a 100% no período hiperagudo dos infartos cerebrais isquêmicos. A seqüência de difusão basea-se na capacidade da RM detectar o movimento aleatório das moléculas de água. Na isquemia ocorre edema citotóxico que ocasiona aumento do volume celular com redução do espaço extracelular causando por isso restrição no movimento de água livre. A diminuição da livre movimentação das moléculas de água restringe a difusão e se caracteriza por marcado hipersinal no parênquima comprometido (Figura 3). O hipersinal observado na seqüência de difusão pode ocorrer também por efeito T2, neste caso utilizamos o coeficiente de difusão aparente (ADC) que elimina o efeito T2 e caracteriza a restrição a difusão como perda de sinal.

Uma outra seqüência de RM baseia-se na susceptibilidade magnética determinada pela primeira passagem do agente de contraste paramagnético (gadolínio) pela circulação cerebral. Esta é denominada seqüência de perfusão cerebral e mede o fluxo sanguíneo, geralmente utilizando o método de 'bolus tracking'. Esta técnica é baseada no efeito de susceptibilidade magnética do contraste endovenoso que causa um distúrbio da homogeneidade do campo magnético local com perda de sinal em T2 e T2*. O contraste é administrado através de bomba injetora e o leito vascular é monitorado por técnicas rápidas. Os mapas de tempo de pico relativo (rTTP), tempo de trânsito médio relativo (rMTT), fluxo sanguíneo cerebral relativo (rCBF) e volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV) podem ser obtidos.

O fluxo sanguíneo cerebral representa o fluxo capilar no tecido. Fluxo absoluto normal é de aproximadamente 50-55ml/100g/min. Diminuição do fluxo abaixo de 10-12ml/100g/min determina a falência da bomba de sódio e potássio na membrana celular com morte tecidual.

O volume sanguíneo cerebral indica o volume capilar e venular cerebral. O aumento do volume sanguíneo no leito microvascular, como a vasodilatação, causa aumento do volume sanguíneo cerebral. O volume sanguíneo cerebral também diminui com a queda do fluxo sanguíneo.

O tempo de trânsito médio é definido como o tempo que o sangue percorre o leito capilar cerebral. O MTT é expresso em unidade de tempo, geralmente segundos. O MTT pode ser calculado pela equação MTT=rCBV/rCBF.

O tempo de pico representa o tempo do inicio da injeção do contraste até o agente de contraste atingir o pico da mudança de sinal, representando o tempo do sangue atingir o tecido.

A RM fornece informação quantitativa e semiquantitativa da circulação cerebral. Na prática a quantificação absoluta do CBV, CBF e MTT não é realizada. O termo relativo (r) é usado para mostrar a natureza relativa da perfusão por RM.

O rCBV e rCBF diminuído e rMTT aumentado tipicamente levam a isquemia. Estudos têm demonstrado que a área de isquemia final usualmente ultrapassa o rCBV, mas pode ser consideravelmente menor do que o rCBF e rMTT, sugerindo 3 padrões de achados:

• no estágio inicial há uma queda do rCBF e aumento do rMTT , mas sem injúria tecidual. Nesse estágio a seqüência de difusão tem aspecto normal.

• no segundo estágio há queda do rCBV na região de baixo rCBF levando a alto risco de injúria. A difusão permanece normal.

• no estágio final a área de baixo rCBV torna-se com difusão alterada resultando no infarto.

A diferença entre a área de isquemia na perfusão e difusão criou o conceito de penumbra, que representa uma área que é potencialmente viável ou que poderá progredir para isquemia.

Os estudos de perfusão também são úteis para a demonstração de déficits perfusionais setoriais em indivíduos com estenose de grandes vasos intra ou extracranianos. A partir da diferença de fluxo entre os hemisférios cerebrais é possível estimar o risco de um déficit perfusional evoluir para uma isquemia franca. Por isto, é bem indicado um estudo de RM com perfusão para os indivíduos com estenose de carótida unilateral, principalmente se ainda não houver dano parenquimatoso cerebral (Figura 4).

A difusão também possibilita a diferenciação entre zonas de isquemia aguda e crônica, pois a restrição à difusão persiste em média por 5 a 10 dias.

Pacientes idosos com alterações na substância branca e suspeita clínica de isquemia são beneficiados com estudos de RM com seqüência de difusão, que pode diferenciar microangiopatia de isquemia e que pode inclusive caracterizar pequenos focos de isquemia parenquimatosa determinados por focos lacunares ou de isquemia de vasos maiores.

Na fase subaguda os achados da RM são semelhantes aos descritos na TC.

ANGIO-TC E PERFUSÃO POR TC

A perfusão por tomografia é uma técnica relativamente nova em relação à RM. A maior vantagem é seu custo mais baixo.Os princípios gerais são os mesmos para os parâmetros CBF, CBV e MTT, que também são relativos (semi-quantitativos).

A angio-TC pode demonstrar trombo intravascular, mais freqüentemente na artéria cerebral média (mais de 60% dos trombos embólicos ocorrem nesta topografia). Alguns estudos têm demonstrado que a angio-TC apresenta alta sensibilidade e especificidade para a caracterização da oclusão de vasos grandes.

A perfusão por TC pode evidenciar áreas não perfundidas pelo contraste nos mesmos moldes dos estudos de RM. Estudos iniciais evidenciam o valor da perfusão pela tomografia, aumentando a sensibilidade a quase 90% na isquemia hiperaguda. A perfusão também foi útil em avaliar o tamanho final do infarto.

A angio-TC e a perfusão também auxiliam no diagnóstico diferencial de lesões que simulam isquemias.

TROMBOSE VENOSA

Geralmente os sinais e sintomas são inespecíficos e o exame de TC pode ser solicitado inicialmente. O trombo aparece como hiperdensidade no interior do seio ou de uma veia cortical. O sinal clássico é denominado "delta vazio" e representa o trombo no interior do seio sagital com impregnação periférica (Figura 5). Um outro sinal é denominado sinal da "corda" e é caracterizado por veia cortical trombosada e hiperatenuante.

Hemorragia cortical ou subcortical algumas vezes é identificada ao lado do seio trombosado. Nos casos subagudos e crônicos, a foice e o tentório aparecem espessados. Mudanças secundárias incluem hipoatenuação nos núcleos da base com ou sem hemorragias petequiais.

Na suspeita clínica de trombose venosa estão bem indicados os estudos por RM, principalmente com angio-RM do compartimento venoso. A RM permite a visualização do trombo no interior dos seios venosos em vários planos e habitualmente mostra uma falha ou oclusão do seio comprometido. O sinal do trombo tem apresentação variável à RM de acordo com o tempo da trombose e, conseqüentemente, com a fase de degradação da hemoglobina.

ANEURISMAS

A TC e a RM podem detectar aneurismas intracranianos em exames de rotina, porém quando estes são suspeitados a angiografia digital, angio-RM e angio-TC são os exames mais sensíveis.

Na TC, o aneurisma caracteriza-se por formação bem delimitada isoatenuante ou levemente hiperatenuante adjacente ao contorno de vaso, freqüentemente no nível do polígono de Willis. Aneurismas patentes realçam intensamente e homogeneamente. A ocorrência de calcificação mural e trombos pode ser demonstrada por este método.

Na RM as características de sinal dependem do fluxo e da presença de trombos no interior dos aneurismas. O padrão clássico de fluxo rápido é a perda de sinal em todas as seqüências. Um padrão de sinal heterogêneo pode ser visto no interior de alguns aneurismas e decorre de fluxo turbulento. Aneurismas trombosados apresentam sinal variável que varia de acordo com a idade do trombo. As áreas de perda de sinal indicam o lúmen ou a porção patente do aneurisma que tem fluxo e é circundado por camadas concêntricas de sinal variado conforme a idade do trombo.

Poucos estudos têm correlacionado a angio-TC e angio-RM para a análise dos aneurismas. A angio-TC apresenta a vantagem de poder ser realizada imediatamente quando se identifica uma hemorragia subaracnóide pela tomografia computadorizada, administrando-se contraste endovenoso. A angio-TC demonstra dificuldade de detectar aneurisma próximo da base do crânio e do seio cavernoso. Tem-se relatado também a dificuldade de demonstrar pequenos aneurismas (menores de 0,5cm).

Estudos demonstram a menor sensibilidade da angio-RM para a detecção de aneurismas pequenos (menores de 0,3cm) em relação à angiografia digital. A angio-RM apresenta técnicas de reconstrução MIP e 3D que possibilitam a detecção do aneurisma, a definição de sua morfologia e a avaliação do seu colo e de seus ramos vasculares. A técnica de 3D iso-superfície baseia-se na interpretação da intensidade do contorno e apresenta boa correlação da morfologia com a angiografia digital. Apresenta vantagem sobre angiografia por permitir reconstrução em tempo real e permitir a retirada de vasos que dificultem a interpretação da imagem, particularmente úteis em locais de anatomia complexa. A presença de trombo no interior do aneurisma é mais bem avaliada pela RM do que a angiografia digital, sendo esta uma vantagem da angio-RM, pois permite a estimativa exata do tamanho do aneurisma que poderia ser subestimado pela angiografia digital.

A angio-RM pode ser útil na triagem de aneurisma e como coadjuvante à angiografia digital, particularmente em situações anatômicas difíceis como bifurcação da artéria cerebral média ou complexo artéria comunicante anterior e também na avaliação de trombos.

MALFORMAÇÃO VASCULAR

Malformação arteriovenosa parenquimatosa

A TC, a RM e angio-RM identificam as malformações arteriovenosas parenquimatosas (piais). A TC caracteriza melhor a presença de calcificação (25 a 30%) enquanto a RM é superior para a delimitação de hemorragias parenquimatosas, efeito de expansivo, edema, gliose e isquemia. A angio-RM caracteriza o pedículo da MAV, embora lesões complexas e melhor definição da arquitetura vascular interna são mais bem avaliadas pela angiografia digital.

Málformação arteriovenosa dural

A TC freqüentemente é normal.

A RM pode visualizar veias dilatadas, porém usualmente não demonstra com precisão o sítio da fístula. A angio-RM pode identificar o local da fístula, porém com menor definição que a angiografia digital.
A angiografia é o exame que melhor caracteriza a MAV e fístula dural.

TELANGIECTASIA CAPILAR

A RM é o exame mais sensível para o diagnóstico confiável de telangectasia capilar no encéfalo e também permite a caracterização de eventuais hemorragias parenquimatosas.

ANGIOMA CAVERNOSO

Os estudos angiográficos são usualmente normais (anomalia críptica).

A TC pode detectar os cavernomas, principalmente devido às calcificações que são freqüentes.

A RM é o método "padrão-ouro" para o diagnóstico de cavernomas e demonstra a aparência típica com padrão em "pipoca". As seqüências gradiente eco são utilizadas para a detecção de lesões múltiplas, devido à maior sensibilidade para a detecção da hemossiderina (Figura 6).

ANOMALIA DE DESENVOLVIMENTO VENOSO

A anomalia do desenvolvimento venoso, antigamente denominada como angioma venoso, é característica pela angiografia, TC e RM como pequenos vasos parenquimatosos que drenam para uma veia central coletora com aspecto de "cabeça de medusa" típico desta lesão (Figura 7). Estas anomalias podem ocorrer em todo o encéfalo e podem drenar o sangue coletado para a circulação venosa profunda ou superficial.

REFERÊNCIAS

1. Yelda Ozsunar, MD and Gregory Sorensen, MD. Diffusion-and Pefusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in Human Acute Ischemic Stroke:Techinical Considerations. Topics in Magnetic Resonance Imaging 11(5):259-272, 2000.
2. Michael H. Lev, MD. Computed Tomographic Angiography and Computed Tomographic Perfusion Imaging of Hiperacute Stroke. Topics in Magnetic Resonance Imaging 11(5):273-287, 2000.
3. William M Adams. The Role of MR Angiography in the Pretreatment Assessment of Intracranial Aneurisms: A comparative Stady. AJNR 21:1618-1628 out 2000.
4. Anne G. Osborn. Diagnostic Neuroradiology. Mosby 1994.