PRINCÍPIOS BÁSICOS
Várias desordens podem comprometer o sono normal como os distúrbios respiratórios e a insônia, que por comprometerem a qualidade de sono, podem acarretar repercussões na vida do indivíduo como por exemplo levando a sonolência excessiva diurna.
Desde o momento em que se apagam as luzes e o indivíduo adormece (latência de sono) até o despertar pela manhã, o sono passa por quatro a seis ciclos sucessivos, cada qual em torno dos 90 minutos. Cada um destes ciclos consiste da alternância entre dois estados fisiológicos distintos: o sono REM e sono não-REM (NREM). O sono REM recebe este nome por ocorrerem surtos de movimentos oculares rápidos ('rapid eye movements') durante o mesmo. O sono NREM, por sua vez, é dividido em quatro estágios. Ao adormecer, o sono inicia pelo estágio 1 e progressivamente alcança estágios 2, 3 e 4, cada vez mais profundos.
Em um adulto jovem sadio, o sono se inicia com a sucessão de estágios NREM de 1 a 4, demorando cerca de 60 a 80 minutos para a ocorrência do primeiro período REM (latência de sono REM), o qual normalmente é de curta duração. Ao longo da noite, os períodos REM vão se tornando mais prolongados sendo que o sono delta (estágios 3 e 4) quase não ocorre no final do período de sono. Assim, sono delta predomina no terço inicial da noite e o sono REM, na segunda metade . Sono NREM e REM se repetem a cada 70 -110 minutos com 4 a 6 ciclos por noite em um adulto jovem, sendo o tempo total de sono constituído por cerca de 2-5% de estágio 1, 45-55% de estágio 2, 3-8 % de estágio 3, 10-15 de estágio 4, e 20-25% de sono REM.
A distribuição dos estágios de sono durante a noite pode ser alterada por vários fatores como idade, história prévia de sono, ritmos circadianos, temperatura ambiente, ingestão de drogas e patologias diversas.
A avaliação objetiva dos padrões de sono é feita através do registro simultâneo de múltiplas variáveis fisiológicas. Este tipo de registro é denominado de Polissonografia (PSG).
A polissonografia é um exame que permite a mensuração de vários parâmetros fisiológicos tais como: a atividade elétrica cerebral através do eletroencefalograma (EEG), a movimentação ocular, a movimentação dos membros e da musculatura submentoniana, além da respiração, dos batimentos cardíacos e de gases sangüíneos (O2 e CO2). O registro do EEG é parâmetro de fundamental importância para o estagiamento do sono. Os movimentos oculares são registrados por meio de eletrooculograma (EOG) e são importantes para a avaliação do estágio REM. Os registros dos movimentos dos membros e a monitorização da musculatura submentoniana são necessários para avaliação do tônus e dos movimentos. Os registros dos movimentos respiratórios são realizados através de sensores ou captadores de fluxo colocados próximos ao nariz e boca (termístores) e pelos movimentos respiratórios torácicos e abdominais os quais são registrados continuamente por cintas.
O exame polissonográfico é um procedimento não-invasivo e pode ser realizado em qualquer faixa etária. No Laboratório Fleury realizamos a video-polissonografia, ou seja, a polissonografia completa com registro da noite inteira com video o que possibilita o diagnóstico diferencial entre comportamentos anormais durante o sono, como por exemplo o registro de crises epilépticas durante o sono.
INDICAÇÕES DO EXAME
O diagnóstico laboratorial definitivo da maioria dos distúrbios do sono é realizado através da POLISSONOGRAFIA que envolve a monitorização contínua durante o sono de diversos parâmetros tais como EEG, tonus muscular, ventilação, oxigenação arterial e eletrocardiograma. Assim a polissonografia noturna permite o diagnóstico de apnéias durante o sono, com quantificação de sua gravidade, etiologia das apnéias (obstrutiva ou central), nível de queda da oxigenação de hemoglobina, arritmias cardíacas, bem como identificação de movimentacão periódica dos membros, indícios de narcolepsia, parassonias como sonambulismo e terror noturno, entre outras.
Descreveremos a seguir as principais indicações para PSG e achados esperados nestas patologias.
As desordens de sono são classificadas a seguir (conforme critérios da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono publicada em 1990, "International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual"):
• DISSÔNIAS
Dissonias Intrínsecas
Insônia psicofisiológica
Insônia idiopática
Percepção inadequada do estado de sono
Narcolepsia
Hipersonia Idiopática
Hipersonia recorrente
Síndrome da apnéia - hipopnéia do sono
Síndrome dos movimentos periódicos dos membros
Síndrome das pernas inquietas
Dissonias Extrínsecas
Má higiene do sono
Distúrbio ambiental do sono
Distúrbio de adaptação
Dissonias Circadianas
Mudanças de fuso horário
Trabalho em turnos
Síndrome das fases do sono
• PARASSÔNIAS
Sonambulismo
Terror noturno
Despertar confusional
Distúrbio comportamental do sono REM.
• DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS A TRANSTORNOS CLÍNICOS E PSIQUIÁTRICOS
• DISTÚRBIOS PROPOSTOS
DISSÔNIAS
As dissônias incluem os distúrbios intrínsecos do sono, distúrbios extrínsecos e os distúrbios relacionados aos ritmos circadianos.
DISTÚRBIOS INTRÍNSECOS
Insônia
O mais frequente dos distúrbios intrínsecos é a insônia. A insônia pode ser causada por doenças médicas, psiquiátricas, distúrbios do rítmo circadiano e distúrbios primários do sono. A insônia afeta cerca de 1/3 da população e tem múltiplas causas requerendo técnicas de diagnóstico e tratamento de acordo com as causas.
O diagnóstico de insônia psicofisiológica é firmado na ausência de distúrbio psiquiátrico (e.g., transtornos do humor, transtorno afetivo, etc...) embora possa coexistir com outros distúrbios de sono.
Achados polissonográficos: aumento da latência de sono e de sono REM, aumento de estágio 1, aumento de despertares, redução de sono delta e sono REM, além de redução da eficiência de sono.
As indicações de PSG na insônia são:
• dúvida diagnóstica e diagnóstico diferencial com percepção inadequada do estado de sono, distimia, depressão e síndrome do pânico
• presença de outro distúrbio do sono associado
• presença de sonolência diurna
• ausência de resposta ao tratamento
Narcolepsia
A narcolepsia é uma doença crônica e caracteriza-se por sonolência excessiva diurna crônica, fenômenos de sono REM (cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono) e sono noturno fragmentado. A presença de sonolência excessiva e cataplexia é altamente sugestivo de narcolepsia. A cataplexia isolada é rara e deve ser diferenciada de crises convulsivas atônicas, simulação, distúrbios psiquiátricos, lipotímia, episódios isquêmicos transitórios e distúrbios vestibulares. Já a sonolência excessiva pode ocorrer nos distúrbios respiratórios do sono e na hipersonia idiopática. O diagnóstico correto de narcolepsia é muito importante por causa do tratamento crônico com drogas de alto potencial de efeitos colaterais e dependência.
A avaliação laboratorial do paciente narcoléptico exige uma PSG seguida no dia seguinte do teste de latências múltiplas de sono (TLMS). Este procedimento consiste de 4 a 5 registros de 20 a 35 minutos a cada 2 horas visando a documentação objetiva da sonolência e a constatação da presença de sono dessincronizado durante o período diurno.
Achados polissonográficos: latência curta de sono NREM e REM (do inglês, SOREMP, sleep onset REM period), múltiplos despertares com aumento de tempo acordado após o início do sono, eficiência do sono baixa, e aumento de estágio 1. O TLMS mostra caracteristicamente latências curtas, inferiores a cinco minutos e com a presença de dois ou mais SOREMPs.
A PSG e o TLMS confirmam o diagnóstico de narcolepsia e complementam o diagnóstico diferencial com a eventual presença de outros distúrbios do sono e.g., distúrbio dos movimentos periódicos de membros inferiores, apnéia do sono (em 7% dos casos), distúrbio comportamental de sono REM. O diagnóstico diferencial de narcolepsia deve ser feito com outros distúrbios com sonolência excessiva diurna.
Hipersônia idiopática
A hipersônia idiopática é um distúrbio do sono NREM com sonolência excessiva diurna com cochilos prolongados não reparadores, sendo que o sono noturno é geralmente longo (> 8 horas), sem queixas de despertares durante a noite. Também pode ocorrer grande dificuldade para despertar pela manhã, com confusão mental e atitudes agressivas. A sonolência excessiva por acarretar comportamentos automáticos, pode envolver riscos de acidentes graves. Tipicamente inicia-se na segunda década ou no início da terceira e é um distúrbio crônico. A PSG demonstra sono noturno prolongado, sem despertares e com aumento de sono delta. O TLMS revela latências curtas sem sono REM.
Achados polissonográficos: sono noturno prolongado, sem despertares e com aumento de sono delta. O TLMS revela latências curtas sem sono REM.
Hipersônias recorrentes
São transtornos caracterizados por sonolência recorrente. O diagnóstico mais comum é a Síndrome de Kleine-Levin (SKL). Na sua forma típica apresenta episódios de hipersônia, hiperfagia e alterações psíquicas e aumento de prolactina. Os episódios duram de 12 horas a 3-4 semanas (4 -7 dias é o mais comum), e os intervalos podem ser de mêses a anos. Durante o surto, o paciente dorme por longos períodos (18 a 20 horas), acordando geralmente para comer de uma maneira voraz. Podem ocorrer ser alterações do comportamento sexual, agressividade, distúrbio de memória. sintomas depressivos e até alucinações.
Nos intervalos, os pacientes são absolutamente normais e geralmente relatam amnésia ao período crítico. SKL é rara, mais freqüente no sexo masculino, com início geralmente na segunda década e autolimitada, desaparecendo com a idade. A etiopatogenia é desconhecida.
O diagnóstico diferencial da SKL deve ser feito com distúrbios que cursam com sonolência intermitente, como tumores do terceiro ventrículo, encefalites, trauma crânio-encefálico e com distúrbios psiquiátricos.
Achados polissonográficos: alta eficiência de sono, estágios 3 e 4 reduzidos, latências de sono e de sono REM reduzidas
Distúrbios respiratórios do sono
Gastaut e cols (1965) descreveram pausas respiratórias que ocorriam exclusivamente durante o sono, as quais foram posteriormente denominadas de apnéias do sono. A apnéia do sono é definida como uma cessação da passagem de ar pelas vias aéreas superiores (VAS), com duração de pelo menos 10 segundos.
Três tipos de apnéias são descritas:
• central : há ausência de esforço respiratório;
• obstrutiva : persiste o esforço respiratório na ausência de passagem de ar pelas VAS;
• mista: a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva.
Também são descritas as hipopnéias do sono que representam uma redução de pelo menos 50% na amplitude do fluxo aéreo com dessaturação de oxigênio de no mínimo 4%.
Os distúrbios respiratórios sono-dependentes cursam de uma maneira geral com sonolência diurna e menos comumente com insônia.
A síndrome da apnéia-hipopnéia do sono (SAOS) é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. A prevalência de SAOS é de 9% da população masculina de meia idade (30-60 anos) e 4% da população feminina na mesma faixa etária.
Diversos estudos populacionais demonstram aumento da mortalidade na SAOS por IAM, AVCI, AVCH ou morte súbita. O impacto social da SAOS também pode ser imenso. A sonolência excessiva e os roncos altos causam desajustes conjugais, familiares e profissionais, não sendo incomuns relatos de separações de casais ou declínio profissional. O risco de acidentes por causa da sonolência é 4 vêzes maior.
A obstrução das VAS ocorre devido ao colapso da orofaringe e hipofaringe, pela aposição da língua, parede faringeal e palato mole. Na fisiopatologia da SAOS, estão envolvidas alterações anatômicas diversas com estreitamento das VAS (e.g., depósito de gordura, micrognatia, retrognatia, hipertrofia tosilar e adenóide, macroglossia, retrognatia, micrognatia), disfunção da neurofisiologia muscular das VAS durante o sono (Síndrome de Shy-Drager, Arnold-Chiari, Parkinson, degeneração olivo-ponto-cerebelar, AVC de tronco, siringomielia).
A fragmentação do sono e despertares ocupam posição central na determinação de outras alterações da SAOS. Despertares são estagiados de acordo com critérios bem estabelecidos com base em dados do eletromiograma sub-mentoneano e eleltroenceafalograma cortical na polsssonografia. Contudo existem evidências mostrando que nem sempre há manifestação eletroencefalográfica cortical durante o despertar ocorrendo da mesma maneira ativação autonômica.
Achados polissonográficos: índice de apnéia-hipopnéia (IAH) maior que 5 por hora de sono, múltiplos despertares e microdespertares, dessaturação da oxihemoglobina.
Classificação polissonográfica da SAOS:
• SAOS leve: IAH entre 5 a 15
• SAOS moderada: IAH entre 15 a 30
• SAOS grave: IAH maior que 30
Síndrome da hiperresistência das vias aéreas superiores - SHVAS
A SHVAS é caracterizada por aumento da resistência à passagem de ar nas VAS e despertares periódicos no EEG com fragmentação do sono (Guilleminault 1992, 1995). A definição de SHVAS inclui sonolência excessiva diurna e roncos. Na SHVAS não há pausas respiratórias mas pode estar igualmente associada com morbidade cardiovascular com hipertensão arterial e doença isquêmica do miocárdio e risco maior de acidentes por causa da sonolência.
Achados polissonográficos: pelo menos 10 despertares breves por hora de sono e no traçado polissonográfico estes despertares são precedidos de aumento do esforço respiratório (documentado pelo registro da pressão intraesofágica negativa medida por um balão esofágico - Pes) queda do volume corrente com limitação de fluxo aéreo e despertares breves de 4 a 14 segundos de duração no EEG de sono.
Síndrome dos movimentos periódicos dos membros (PLMS)
Também conhecido como "mioclonias noturnas", este distúrbio é caracterizado por movimentos repetitivos, estereotipados principalmente dos membros inferiores, predominando durante o sono sincronizado mas podendo também ocorrer em sono REM ou vigília (ICSD 1990). Cada abalo, durando de 0,5 a 5 segundos, consiste de uma dorsiflexão do pé com extensão do hálux, por vezes com flexão parcial do joelho e do quadril lembrando a resposta patológica de Babinski que seria compatível uma disfunção supraspinal inibitória. Os movimentos repetem-se a cada 4 a 90 segundos e podem ser acompanhados por despertar breve ou prolongado. Os sintomas principais são sono não reparador, despertares noturnos, sonolência excessiva diurna (ICSD 1990). É relativemente comum a associação de PLMS com a síndrome das pernas inquietas. O diagnóstico definitivo é feito pela PSG com o registro da atividade do músculo tibial anterior.
A PLMS é mais comum em idosos e em pacientes com anemia, insuficiência renal, hemodiálise, neuropatias periféricas, artrite reumatóide, esclerose múltipla, lesões medulares e durante ou após gravidez. Pode estar presente em pacientes com narcolepsia, SAOS e distúrbio comportamental do sono REM. O uso de antidepressivos tricíclicos e de IMAO pode desencadear ou agravar o quadro, o que pode ocorrer também durante retirada de drogas (e.g., benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, barbitúricos).
Achados polissonográficos: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40 s, muitas vezes acompanhados por microdespertares.
Graus: leve: 5-25/h; moderado: 25-50/h; grave: >50/h.
Síndrome das pernas inquietas
A Síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma síndrome neurosentitivo-motora que se caracteriza por 4 sintomas principais (ICSD 1990):
1. Queixas de sensações parestésicas desagradáveis nas pernas entre o tornozelo e o joelho, geralmente antes do início do sono e/ou durante o dia, levando a uma necessidade irresistível de movimentar as pernas (acatisia).
2. Movimentos, exercícios, massagens, aliviam temporariamente os sintomas.
3. 80% dos pacientes com SPI apresentam distúrbio dos movimentos periódicos dos membros - PLMS
4. Sintomas são mais intensos em períodos de repouso ou à noite antes de dormir.
O diagnóstico é clínico a partir da história detalhada do paciente. Em casos mais graves os membros superiores são acometidos e as parestesias podem ser intensas durante um despertar noturno e pioram com a sonolência.
Achados polissonográficos: movimentos em MMII no início do sono. Frequentemente há associação com PLMS
DISTÚRBIOS EXTRÍNSECOS DO SONO
Distúrbios extrínsecos são aqueles que se originam devido a causas externas (fora do organismo), as quais são totalmente responsáveis pelo distúrbio e sua remoção leva ao desaparecimento do problema de sono (ICSD 1990). Entre os distúrbios extrínsecos podemos citar: higiene de sono inadequada, distúrbio de sono secundário a causas ambientais (ruídos excessivos, temperaturas inadequadas, etc), síndrome do sono insufíciente, uso de hipnóticos, estimulantes, álcool, distúrbio de sono situacional, etc.
Na maioria dos distúrbios extrínsecos o diagnóstico é clínico, sendo indicada a PSG para diagnóstico diferencial.
DISTÚRBIOS CIRCADIANOS
Os distúrbios circadianos mais importantes são: mudança de fuso horário, trabalho em turnos, padrão irregular do ciclo vigília-sono, síndrome do atraso da fase de sono, síndrome do avanço da fase de sono, distúrbio do ciclo vigília-sono não de 24 horas.
Na maioria dos distúrbios circadianos o diagnóstico é clínico, sendo indicada a PSG para diagnóstico diferencial. A actigrafia é útil em casos selecionados.
PARASSONIAS
Frente a um paciente com queixa de movimentação excessiva durante o sono, uma das hipóteses a ser considerada é a ocorrência de uma parassonia. O termo parassônia se refere a manifestações físicas indesejáveis acometendo sistemas motor e/ou neurovegetativo, ocorrendo no sono ou transição sono-vigília. Podemos classificar as parassônias, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD, 1990):
• Distúrbios do despertar (sonambulismo, terror noturno e despertar confusional)
• Parassônias do sono REM (desordem comportamental do sono REM, paralisia do sono, pesadelos)
• Distúrbios da transição sono-vigília (desordem rítmico do movimento, sonilóquio)
• Outras parassônias (bruxismo, enurese noturna)
Distúrbios do despertar
As desordens do despertar geralmente apresentam histórico familiar positivo, ocorrem geralmente no início do sono, são comuns na infância e diminuem com a idade.
O sonambulismo é caracterizado por episódios de despertar parcial do sono NREM com comportamentos motores estereotipados e automáticos, com amnésia total ao evento. O sonambulismo ocorre no sono delta com comportamentos de sentar na cama, levantar e deambular e dura de poucos minutos a meia hora. Os episódios apresentam uma tendência de ocorrer predominantemente no terço inicial da noite por causa da maior porcentagem de sono delta nesta parte do sono.
O sonambulismo é mais comum em crianças entre 4 e 8 anos, sendo uma desordem autolimitado desaparecendo ao redor de 10 anos. Fatores como febre, privação de sono, drogas, atividade física, estresse, ansiedade, álcool, apnéia do sono podem aumentar a freqüência dos episódios. O diagnóstico diferencial deve ser feito com desordem comportamental de sono REM (que veremos a seguir) e crises parciais complexas (crises epilépticas do lobo frontal ou temporal) durante o sono.
O terror noturno consiste de episódios de despertar parcial do sono NREM. Estes episódios são caracterizados por despertar súbito e o paciente em geral grita, sentando-se na cama com um fácies de pavor; há um predomínio de intensas manifestações autonômicas com taquicardia, taquipnéia, rubor de pele, sudorese e midríase. Há usualmente amnésia total dos episódios. O terror noturno geralmente ocorre do sono delta. Os episódios duram de 5 a 20 minutos e o retorno ao sono é imediato. Beltramini e Hertzig (1983) encontraram um incidência de terror noturno de 6% em pré-escolares. Há uma incidência maior entre 4 a 12 anos de idade.
A persistência ou aparecimento na idade adulta tem as mesmas implicações fisiopatológicas que o sonambulismo descrito acima. Aqui também fatores como febre, privação de sono e apnéia do sono podem aumentar a freqüência dos episódios. O tratamento é semelhante ao do sonambulismo.
Os despertares confusionais consistem de despertares parciais, com fala arrastada, amnésia ao evento, sudorese, comportamento inadequado como choro inconsolável ou agressividade. Pode durar de minutos até horas e podem ser precipitados por desencadeantes como drogas com ação no SNC, atividade física e privação de sono.
Achados polissonográficos nos distúrbios do despertar: aumento de microdespertares, hipersincronia de ondas delta durante o sono NREM, aumento da instabilidade do sono, aumento da porcentagem de sono delta; a macroestrutura do sono em geral é normal. Muitas vezes é possível registrar um episódio de sonambulismo ou terror noturno, confirmando assim o diagnóstico. No caso do sonambulismo há atividade motora no final do 1º ou 2º período de sono delta. No terror noturno os episódios ocorrem usualmente no 1° terço da noite em sono delta com intensa atividade neurovegetativa.
Distúrbio comportamental de sono REM
O sono REM normal é caracterizado por atonia da musculatura esquelética. O distúrbio comportamental de sono REM (RBD - REM behavior disorder) foi inicialmente descrito em 1986 por Schenck e cols e caracteriza-se pela ausência da atonia muscular durante o sono REM. No RBD, o paciente literalmente "vivencia" os sonhos, gerando os mais variados comportamentos motores, violentos, agredindo o(a) companheiro (a) de quarto ou até mesmo se ferindo. O quadro clínico é caracterizado por uma história de anos de duração (10-20 anos) de sono agitado, com movimentos de membros, vocalizações durante o sono. O paciente, se acordado está orientado e lembra do sonho. O RBD é mais comum em idosos (>65 anos), no sexo masculino e em cerca de 30-40% dos casos associa-se a distúrbios neurológicos (demência, esclerose múltipla, AVC, cerebral) ou doenças tóxico-metabólicas. A suspensão de benzodiazepínicos, IMAO, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos não-tricíclicos (fluoxetina), álcool, estimulantes do SNC podem desencadear os episódios.
Achados polissonográficos: ausência de atonia durante o sono REM; no sono NREM pode haver também movimentos periódicos e não periódicos de membros inferiores.
Em suma, as principais indicações de PSG nas parassonias são:
1. Riscos de lesões ou violência
2. Diagnóstico diferencial com crises epilépticas
3. Presença de sonolência excessiva diurna
4. Ausência de resposta terapêutica
5. Associação com outros distúrbios neurológicos, médicos ou psiquiátricos
DISTÚRBIOS DO SONO RELACIONADOS A DESORDENS CLÍNICAS OU PSIQUIÁTRICAS
DEMÊNCIAS
A demência é definida como sendo a perda de memória e de outras atividades intelectuais devido a processo degenerativo do cérebro. As demências mais comuns são: doença de Alzeimer, Pick, multi-infarto, hidrocefalias pressão normal, demência senil.
Queixas como dificuldade para dormir, vários despertares durante a noite e despertar precoce são mais freqüentes nos indivíduos mais velhos e se acentuam em pacientes com demência.
Achados polissonográficos: latência de sono aumentada, latência de sono REM reduzida, ausência de sono delta e múltiplos despertares.
SÍNDROME DE PARKINSON
Insônia é o sintoma mais comum de sono em pacientes com a síndrome de Parkinson . A degenereção nigroestriatal que ocorre no Parkinson causa fragmentação do sono, redução do sono REM e sono delta e sonolência diurna. Alterações motoras como bradicinesia, tremores, mioclonias, distonia e efeitos colaterais da medicação dopaminérgica e anticolinérgica contribuem para desorganização do padrão de sono e para aparecimento de SAOS em pacientes com Parkinson. Outros sintomas de sono são: cãimbras noturnas, pesadelos, alucinações. Alguns pacientes (15 a 30%) com desenvolvem demência agravando mais ainda o padrão de sono com fragmentação, podendo a chegar a inversão total do ciclo vigília-sono.
Achados polissonográficos: redução da eficiência de sono, redução do sono REM e do delta, múltiplos despertares e microdespertares. Pode haver associação com distúrbio comportamental do sono REM.
DEPRESSÃO
O distúrbio de sono na depressão apresenta características que faz parte do critério diagnóstico de depressão: dificuldade de dormir que é inversamente relacionado com a idade, alterações da continuidade de sono, despertar precoce (mais comum em depressivos idosos), sendo este último um dos elementos mais característicos da depressão. O sono é leve, interrompido e agitado. Cerca de 90% dos pacientes deprimidos apresentam alterações específicas de sono.
Achados polissonográficos: alteração da continuidade, arquitetura do sono e alterações características de sono REM. A latência do sono é tipicamente prolongada em pacientes jovens e há uma redução da eficiência de sono com múltiplos depertares. A arquitetura do sono mostra uma redução do sono delta e aumento de sono REM. A latência de sono REM é mais curta. Esta é a maior característica de sono na depressão (Reynolds 1987). Em pacientes idosos a latência de sono REM é ainda mais curta podendo ser menor do que 10 minutos.
A PSG pode ser útil no diagnóstico diferencial e confirmação do diagnóstico de depressão. Quanto maior o componente biológico no quadro depressivo mais intensas serão as alterações de sono. A redução da latência de sono REM tem sido proposta como um marcador biológico da depressão.
SÍNDROME DO PÂNICO
Trata-se de ataques recorrentes de ansiedade. Fazem parte sintomas cognitivos como desrealização, despersonalização e medo. O paciente pode referir palpitações, falta de ar, sufocação, sudorese, ondas de calor e frio, tremores, dor torácica, parestesias e tontura.
Achados polissonográficos: latência de sono aumentada, eficiência de sono reduzida, aumento de despertares, latência de sono REM aumentada ou reduzida
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC
Dificuldades para iniciar o sono, múltiplos despertares com dispnéia, tosse, cansaço e cefaléia de manhã são sintomas frequentes. Insônia e sono fragmentado pode ser piorado por causa da medicação estimulante respiratória. Períodos de hipoxemia ocorrem geralmente em sono REM (ICSD 1990). Apnéia obstrutiva do sono pode coexistir com DPOC e contribuir para os sintomas respiratórios de sono, sintomas diurnos e complicações cardíacas como cor pulmonale, arritmias cardíacas. DPOC e SAOS é demominada como "Overlap Sindrome" ocorrendo em 11 a 20% dos pacientes com DPOC.
Achados polissonográficos: arquitetura do sono anormal, com múltiplos despertares, redução da eficiência do sono, redução de sono delta, hipoventilação com dessaturação em sono REM.
FIBROMIALGIA
O quadro clínico de fibromialgia caracteriza-se por dores musculo-esqueléticas difusas, sono não reparador, fadiga crônica e presença de pontos dolorosos em locais específicos da musculatura esquelética de troncos e membros. A musculatura do pescoço e ombro são os mais sensíveis à palpação e dor. O sono é leve, não reparador e há letargia, cansaço matinal com dores ósteo-musculares e rigidez articular. Variações climáticas ou trauma exarcebam os sintomas e o disconforto é mais intenso à noite. A fibromialgia geralmente começa na idade adulta e é mais comum em mulheres (8:1). Não há evidências clínicas ou laboratoriais de doença reumatológica ou metabólica.
Achados polissonográficos: presença de rítmo alfa (7.5 a 11 Hz) ocorrendo no EEG durante o sono NREM. Este aspecto característico é demoninado de alfa-delta. A arquitetura de sono é normal. Alguns pacientes com fibromialgia podem apresentar movimentos periódicos de membros inferiores (ICSD 1990).
Contra-indicação: não há.
Complicações: não há.
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Figura 1: Sono normal
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Figura 2: SAOS
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18. Thorpy, M.J. (Chairman). Diagnostic Classification Steering Commitee, The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and coding manual, Rochester, MN, Am Sleep Disorders Association, 1990.
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