Considerações gerais
Testes para avaliação da capacidade secretória de GH em crianças com baixa estatura e velocidade de crescimento diminuída são solicitados comumente. A medida isolada de GH, em geral, não é útil. Por outro lado, os testes para a avaliação da reserva secretória de GH são inúmeros, cada qual com sua particularidade relacionada a custo, maior ou menor eficácia de estímulo e efeitos colaterais. Algumas crianças normais podem não responder a um desses testes, sendo, portanto, preconizada a verificação de ausência de resposta em dois testes distintos para que a suspeita de deficiência de GH seja valorizada. Além disso, a possibilidade de se dosar IGF-I (Insulin-like Growth Factor I ou somatomedina C), IGFBPs (IGF binding proteins) e GHBP (GH binding protein) pode complementar a avaliação diagnóstica.

 Os testes de secreção de GH podem também ser utilizados para avaliar lesões destrutivas hipofisárias ou hipotalâmicas e na avaliação da reserva de GH em adultos. Em contrapartida, testes de supressão são utilizados para diagnosticar hipersecreção de GH decorrente de adenomas hipofisários.

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I.1 - Testes de estímulo de GH Indicação: suspeita de deficiência de GH.

Tabela 1 - Apresentação dos diferentes testes disponíveis para avaliação da reserva de hormônio de crescimento, destacando-se as principais vantagens e desvantagens de cada teste.

TESTE	VANTAGENS	DESVANTAGENS
Exercício	- estímulo fisiológico - não tem efeitos colaterais - baixo custo	- baixa sensibilidade - pode não haver resposta em um grande número de normais
Teste de estímulo com glucagon	- potente liberador de GH, fornecendo limites claros entre normais e deficientes de GH	- pode provocar náuseas e vômitos
Teste de tolerância à insulina (ITT)	- é um dos mais potentes estímulos para a secreção de GH - permite que o eixo corticotrófico seja avaliado ao mesmo tempo	- é um procedimento de risco, requerendo a presença de um médico durante o teste - sintomas de hipoglicemia - há risco de crise convulsiva generalizada conseqüente à hipoglicemia, sendo contra-indicado em indivíduos com antecedente de epilepsia
Estímulo com L-DOPA	- nenhuma vantagem aparente	- pode provocar náuseas e vômitos
L-DOPA + propranolol	- ganho em sensibilidade com a adição do beta-bloqueador à L-DOPA	- pode provocar náuseas e vômitos
Estímulo com Clonidina	- é potente estímulo para a liberação de GH - é um teste bem tolerado apesar de seus efeitos colaterais	- tem como principais efeitos colaterais hipotensão e sonolência, sendo as mesmas dependentes da dose
Estímulo com arginina	- teste simples, bem tolerado e não sofre influência da idade	- alguns indivíduos normais podem não apresentar elevação de GH (falso-positivo) - teste demorado (infusão de 30 min) - pode provocar náuseas e vômitos
Estímulo com GHRH	- é o fator hipotalâmico específico liberador de GH	- não é estímulo potente para a liberação de GH, gerando grande número de falso- positivos, principalmente quando usado como estímulo isolado - pode ocorrer como efeito colateral rubor facial transitório
GHRH + piridostigmina	- a associação aumenta o poder do teste	- há relato de dor abdominal pela piridostigmina, além de fasciculações musculares. Pode ainda ocorrer o rubor facial causado pelo GHRH
GHRH + arginina	- potencializa o estímulo exercido pelo GHRH através da inibição da somatostatina - é um excelente teste provocativo de secreção de GH em adultos	- arginina pode provocar náuseas e vômitos, além do efeito colateral já citado, provocado pelo GHRH
GHRH + GHRP-6	- considerado o mais potente estímulo liberador de GH, sem efeitos colaterais para o paciente. O poder preditivo do teste é próximo de 100% - não é afetado por sexo, idade nem quantidade de tecido adiposo - é um excelente teste provocativo de secreção de GH em adultos	- não há relato de efeito colateral com o GHRP-6. Permanece o rubor causado pelo GHRH

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I.1.1 - Teste do exercício

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- exercício contínuo em esteira ergométrica por 20 minutos ou até exaustão
- se necessário, aumentar inclinação e/ou velocidade da esteira
- repouso (15 minutos)
- coleta final

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: não há.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: cardiopatia ou qualquer situação onde haja restrição ao exercício.

Comentários: esse teste utiliza um estímulo fisiológico, de baixo custo e dispensa a administração de qualquer droga. Apresenta, no entanto, baixo poder preditivo, uma vez que cerca de um terço das crianças pré-púberes normais apresentam ausência de resposta do GH com o exercício. O teste é contra-indicado na presença de cardiopatia ou outras condições que impeçam a realização de exercício físico.

Referências bibliográficas:
1 - Keenan BS, Kilmer LB Jr, Sode J. 1972 Growth hormone response to exercise. A test of pituitary function in children. Pediatrics. 50:760-764.
2 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
3 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

 

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I.1.2 - Teste de estímulo com glucagon

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de glucagon via intramuscular profunda, dose: 0,03 mg/kg (máxima: 1 mg)
- tempos: 90, 120 e 180 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: dor abdominal, náuseas e, ocasionalmente, vômitos, sendo estes transitórios e não implicam em suspensão do teste. Raramente, hipoglicemia pode ocorrer no final da prova.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: o glucagon estimula a liberação de GH por provável inibição do tônus somatostatinérgico, sendo o mecanismo exato desse efeito ainda desconhecido. É um estímulo potente à liberação de GH, podendo também ser usado na investigação de deficiência de GH em adultos, como alternativa ao teste de tolerância insulínica. Apresenta como principal desvantagem os efeitos colaterais (vide abaixo) e a resposta diminuída em 10 a 20% dos indivíduos normais. O efeito liberador de GH exercido pelo glucagon só ocorre após administração intramuscular ou subcutânea, sendo usado na mesma dose em ambas as vias. Tal efeito não é observado após administração endovenosa do glucagon (ref. no 2).

Referências bibliográficas:
1 - Mitchell ML, Byrne MJ, Sanchez Y, Sawin CT. 1970 Detection of growth hormone deficiency: the glucagon stimulation test. N Engl J Med. 282:539-541.
2 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
3 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.3 - Teste de tolerância à insulina (Insulin tolerance test: ITT)

Protocolo:
- material: 2 mL de sangue em tubo seco para dosagem de GH e 2 mL de sangue em tubo fluoretado, para dosagem plasmática de glicose
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de insulina regular via endovenosa
- dose: 0,1 UI/Kg

Obs : 0,3 UI/Kg nos casos potencialmente associados com resistência insulínica (Síndrome de Cushing, Acromegalia); 0,05 UI/kg nos casos com suspeita de hipopituitarismo.

- tempos: 15, 30, 60, 90 e 120 minutos para dosagem de glicemia;
30, 60, 90 e 120 minutos para dosagem de GH.

- a glicemia capilar é avaliada em cada coleta; se glicemia superior a 40 mg/dL, ou ausência de redução de 50% na glicemia aos 60 minutos, injetar mais 0,05 UI/kg de insulina regular via endovenosa e reiniciar o teste.

- manter acesso venoso e glicose 50% para aplicação endovenosa, em caso de ausência de recuperação da hipoglicemia com presença de sintomatologia intensa.

Interpretação: para que o teste seja considerado válido e interpretável, é necessária a documentação de hipoglicemia (glicemia inferior a 40 mg/dL). Nesses casos, considera-se normal uma resposta de GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: hipoglicemia severa com sintomas neuroglicopênicos, crise convulsiva generalizada.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: o teste é contra-indicado em indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica, epilepsia ou com antecedentes de acidente vascular cerebral (AVC).

Comentários: a hipoglicemia induzida pela insulina representa estímulo potente para liberação de GH, sendo esse teste considerado de grande importância na avaliação de déficit de GH, tanto em crianças como em adultos. O intervalo entre a resposta normal e deficiência grave de GH é grande, sendo que hipoglicemia moderada já é suficiente para provocar a elevação do hormônio em indivíduos normais. Tem como vantagem o fato de se poder avaliar concomitantemente o eixo adrenocorticotrófico por meio das dosagens de cortisol nas amostras, sendo útil na avaliação de deficiência combinada de hormônios hipofisários. Sua desvantagem principal é a natureza desagradável dos sintomas da hipoglicemia.

Referências bibliográficas:
1 - Greenwood FC, Landon J, Stamp TCB. 1966 The plasma sugar, free fatty acid, cortisol and growth hormone response to insulin. I: In control subjects. J Clin Invest. 45:429-436.
2 - Landon J, Greenwood FC, Stamp TC, et al. 1966 The plasma sugar, free fatty acid, cortisol and growth hormone response to insulin, and the comparison of this procedure with other tests of pituitary and adrenal function. II: In patients with hypothalamic or pituitary disfunction or anorexia nervosa. J Clin Invest. 45:437-449.
3 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
4 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.4 - Teste de estímulo com L-DOPA

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de L-DOPA, via oral
- dose:
- 500 mg (adultos e crianças > 30 kg)
- 250 mg (15-30 kg)
- 125 mg (< 15 kg)
- tempos: 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal: GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: náuseas e, raramente, vômitos.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: L-DOPA estimula a secreção de hormônio de crescimento por meio do estímulo de receptores dopaminérgicos hipotalâmicos, ou seja, via estímulo de liberação de GHRH.

Referências bibliográficas:
1 - Coller R, Leboeuf G, Letarte J. 1975 Stimulation of growth hormone secretion by levodopa-propranolol in children and adolescents. Pediatrics 56:262-266.
2 - Collu R, Brun G, Milsant F, Leboeuf G, Letarte J, Ducharme JR. 1978 Reevaluation of levodopa-propranolol as a test of growth hormone reserve in children. Pediatrics 61:242-244.
3 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
4 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.5 - Teste de estímulo com clonidina

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de clonidina (Atensina®), via oral, dose: 0,15 mg/m 2 de superfície corpórea
- tempos: 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: hipotensão postural e sonolência (às vezes, muito intensos), em virtude dos efeitos alfa- adrenérgicos centrais da droga. Broncoespasmo pode ocorrer em indivíduos asmáticos.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: a clonidina promove a liberação de GH por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. Essa resposta não tem relação com níveis séricos de glicose ou com estresse. Por ser medicação hipotensora, pode provocar, como conseqüência da hipotensão, sonolência durante o teste, que pode se prolongar pelo restante do dia. Assim, esforços físicos e intelectuais (ex: provas no colégio) devem ser evitados no dia em que for realizado o teste.

Referências bibliográficas:
1 - Gil-Ad I, Topper E, Laron Z. 1979 Oral clonidine as a growth hormone stimulation test. Lancet. 2:278-279.
2 - Loche S, Cappa M, Ghigo E et al. 1993 Growth hormone response to oral clonidine test in normal and short children. J. Endocrinol. Invest. 16:899-902.
3 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
4 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.6 - Teste de estímulo com L-DOPA e propranolol

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de L-DOPA, via oral
- dose de L-DOPA:
- 500 mg (adultos e crianças > 30 kg)
- 250 mg (15 - 30 kg)
- 125 mg (< 15 kg)
- administração de propranolol, via oral
- dose de propanolol:
- 40 mg (> 25 kg)
- 20 mg (< 25 kg)
- tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hipotensão postural, hipoglicemia.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: este teste está contra-indicado em indivíduos portadores de asma brônquica, insuficiência cardíaca, bloqueios cardíacos e diabetes mellitus.

Comentários: o propranolol potencializa o efeito liberador de GH da L-DOPA, aumentando a sensibilidade do teste.

Referências bibliográficas:
1 - Coller R, Leboeuf G, Letarte J. 1975 Stimulation of growth hormone secretion by levodopa-propranolol in children and adolescents. Pediatrics. 56:262-266.
2 - Collu R, Brun G, Milsant F, Leboeuf G, Letarte J, Ducharme JR. 1978 Reevaluation of levodopa-propranolol as a test of growth hormone reserve in children. Pediatrics 61:242-244.
3 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
4 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.7 - Teste de estímulo com arginina*
* teste realizado dependendo da disponibilidade da droga

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de arginina, via endovenosa, na dose de 0,5 g/kg (máxima: 30 g)
- tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: náuseas e vômitos.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: insuficiência renal e/ou hepática.

Comentários: certos aminoácidos estimulam a liberação de hormônio de crescimento. A arginina estimula o hormônio de crescimento através da inibição da somatostatina endógena. Resultados falso-negativos ocorrem em até 35% dos casos de hipopituitarismo.

Referências bibliográficas:
1 - Alba-Roth J, Müller AO, Schopohl J, Werder KV. 1988 Arginine stimulates growth hormone secretion by suppressing endogenous somatostatin secretion. J Clin Endocrinol Metab. 67:1186-1189.
2 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
3 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.8 - Teste de estímulo com GHRH

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de GHRH, via endovenosa, na dose de 1 µg/kg
- tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: rubor e calor facial.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: o GHRH (growth hormone releasing hormone) é o fator hipotalâmico liberador de GH, que controla sua síntese e secreção por meio da regulação da transcrição do RNAm de GH. Apesar de provocar, em indivíduos normais, respostas muitas vezes maiores que os demais testes, a resposta ao estímulo com GHRH tem grande variabilidade, provavelmente por variações no tônus somatostatinérgico endógeno. Neste sentido, o GHRH isoladamente tem pouco valor como teste provocativo.

Referências bibliográficas:
1 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
2 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.1.9 - Teste de estímulo com piridostigmina

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de piridostigmina, via oral, na dose de 60 mg (crianças) ou 120 mg (adultos)
- tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: não há.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: há evidências de que o sistema colinérgico module positivamente a liberação de hormônio de crescimento (GH) através da inibição do tônus somatostatinérgico. Assim, a piridostigmina, agonista colinérgico inibidor da colinesterase, estimula a liberação de GH. O aumento da atividade colinérgica no sistema nervoso central, provocado pela piridostigmina, tem se mostrado ferramenta efetiva na avaliação da secreção de GH em humanos. Desta forma, o teste de estímulo com piridostigmina pode ser usado na avaliação do status secretório de GH quando houver suspeita de deficiência deste hormônio tanto em adultos quanto em crianças.

Referências bibliográficas:
1 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
2 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.
3 - Ghigo E, Mazza E, Imperiale E, Molinatti P, Bertagna A, Camanni F, Massara F. 1987 Growth hormone responses to pyridostigmine in normal adults and in normal and short children. Clin Endocrinol. 27:669-673.

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I.1.10 - Teste de estímulo com GHRH + piridostigmina

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de piridostigmina, via oral, na dose de 60 mg (crianças) ou 120 mg (adultos)
- 1 hora após a ingesta da piridostigmina: administração de GHRH, via endovenosa, na dose de 1 µg/kg
- tempos (após GHRH): 15, 30, 45, 60, 75 e 90 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: rubor e calor facial (GHRH).

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: a associação da piridostigmina, que é um agonista colinérgico, com o fator hipotalâmico liberador de GH (GHRH) potencializa a resposta dos somatotrofos a este estímulo por diminuir o tônus somatostatinérgico. Está demonstrado que a resposta obtida com a combinação piridostigmina + GHRH é maior que as obtidas com cada estímulo separadamente.

Referências bibliográficas:
1 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
2 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.
3 - Arvat E, Cappa M, Casanueva FF, et al. 1993 Pyridostigmine potentiates growth hormone (GH)-releasing hormone-induced GH release in both men and women. J Clin Endocrinol Metab. 76:374-377.
4 - Ghigo E, Imperiale E, Boffano GM et al. 1990 A new test for the diagnosis of growth hormone deficiency due to primary pituitary impairment: combined administration of pyridostigmine and growth hormone-releasing hormone. J Endocrinol Invest.13:307-316.

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I.1.11 - Teste de estímulo com GHRH + arginina*
* teste realizado dependendo da disponibilidade da droga

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de GHRH, via endovenosa, na dose de 1 µg/kg
- administração de arginina, via endovenosa, na dose de 0,5 g/kg (máxima: 30 g), em 30 minutos
- tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação: normal GH > 5 µg/L.

Efeitos colaterais: rubor e calor facial (GHRH).

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: insuficiência renal e/ou hepática.

Comentários: o GHRH isoladamente tem pouco valor como teste provocativo. A associação da arginina aumenta potencialmente a resposta somatotrófica, pois a arginina atua inibindo a somatostatina, potencializando a ação do GHRH, aumentando o valor preditivo do teste, assim como ocorre na associação com a piridostigmina. O teste de GHRH + arginina representa uma excelente alternativa ao ITT (teste de tolerância à insulina) para o diagnóstico de deficiência de GH em adultos.

Referências bibliográficas:
1 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
2 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.
3 - Biller BMK, Samuels MH, Zagar A et al. 2002 Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 87:2067-2079.

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I.1.12 - Teste de estímulo com GHRH+GHRP-6

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de GHRH, via endovenosa, na dose de 1 µg/Kg e GHRP-6, via endovenosa, na dose de 1 µg/Kg , simultaneamente
- tempos: 0, 15, 30, 45 e 60 minutos

Interpretação: normal GH > 15 µg/L.

Efeitos colaterais: discreto rubor facial (GHRH). Não há relatos de reações adversas após administração de GHRP-6.

Interferente: estresse antes da coleta da amostra basal pode causar valores elevados de GH nos tempos iniciais do teste.

Contra-indicações: não há.

Comentários: o GHRP-6 (growth hormone releasing peptide-6) é um secretagogo do GH. Este teste é considerado atualmente o mais potente estímulo liberador de GH. Representa o melhor teste provocativo de secreção de GH em adultos. Os resultados sempre devem ser considerados conjuntamente com critérios clínicos. A utilização de valores de corte adequados pode levar a sensibilidade e especificidade do teste a 100%.

Referências bibliográficas:
1 - Popovic V, Leal A, Micic D et al. 2000 GH-releasing hormone and GH-releasing peptide-6 for diagnostic testing in GH-deficient adults. Lancet 356:1137-1142.
2 - Aimaretti G, Baffoni C, Di Vitto L, et al. 2000 Comparisons among old and new provocative tests of GH secretion in 178 normal adults. Eur J Endocrinol. 142:347-352.
3 - Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BMD. 1998 The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr Rev. 19:203-223.

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I.2 - Teste de estímulo com TRH

Indicação: no acompanhamento de tratamento da acromegalia.

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- punção venosa com catéter
- repouso (15 minutos)
- coleta de amostra basal
- administração de TRH, via endovenosa, na dose de 200 µg
- tempos: 15, 30 e 60 minutos

Interpretação:
- normal: não ocorre elevação do GH.
- resposta paradoxal: elevação de duas vezes o valor basal em qualquer tempo.

Efeitos colaterais: rubor facial, náusea, urgência miccional, calor perineal e gosto amargo, todos fugazes. Há relato de apoplexia do tumor (necrose tumoral) após a administração do TRH.

Interferente: não há.

Contra-indicações: não há.

Comentários: cerca de 50% dos pacientes acromegálicos apresentam elevação significativa do GH sérico após TRH (200 µg EV). O TRH, fator hipotalâmico liberador de TSH, não estimula a liberação de GH pelo somatotrofo normal, porém estimula a célula neoplásica levando a uma resposta "paradoxal". No entanto, essa elevação, além de não sensível, não é 100% específica, havendo relatos de resposta paradoxal do GH após TRH em diabéticos mal controlados, portadores de insuficiência renal, na depressão endógena, no hipotiroidismo primário e em idosos. Assim, esta prova não é considerada critério diagnóstico na acromegalia, mas sim teste coadjuvante no acompanhamento da resposta ao tratamento, como um dos critérios de cura da doença (ausência de resposta em indivíduo previamente responsivo).

Referências bibliográficas:
1- Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, et al. 2000 Criteria for cure of Acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 85:526-529.
2- Irie M, Tsushima T. 1972 Increase of serum growth hormone concentration following thyrotropin-releasing hormone injection in patients with acromegaly or gigantism. J Clin Endocrinol Metab. 35:97-100.

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I.3 - Teste de supressão do hormônio de crescimento com glicose

Indicação: diagnóstico de hipersecreção autônoma de GH (acromegalia).

Protocolo:
- material: soro
- preparo do paciente: jejum de doze horas. Não ingerir álcool nas 24 horas precedentes ao teste
- punção venosa com catéter
- coleta de amostra basal
- ingestão de 75 g de glicose a 25% (adulto) ou 1,75 g/kg de peso (criança)
- tempos: 30, 60, 90, 120 e 180 minutos

Interpretação: normal: GH < 1 µg/L (exclui acromegalia).

Efeitos colaterais: náuseas e vômitos, devido ao efeito nauseante da glicose a ser ingerida. Caso ocorra vômito, o teste deverá ser suspenso.

Interferente: não há.

Contra-indicações: não há.

Comentários: a hiperglicemia promove redução dos níveis séricos de GH, que em indivíduos normais pode chegar a valores indetectáveis. Essa redução não é observada na acromegalia, visto que há uma hipersecreção de GH que é independente do eixo hipotalâmico-hipofisário. Uma elevação paradoxal do GH pode ocorrer (em geral, aos 180 minutos) por hipoglicemia reacional e não acrescenta nenhum valor adicional além daquele obtido pela ausência de supressão do GH. Resultados falso-positivos podem ocorrer em pacientes com diabetes mellitus, doença hepática, doença renal, na adolescência e na anorexia nervosa. Falso-negativos ocorrem em alguns casos de acromegalia e devem ser analisados em conjunto com a dosagem de IGF-I e com base nos dados clínicos do paciente em questão.

Referências bibliográficas:
1- Stewart PM, Smith S, Seth J, et al. 1989 Normal growth hormone response to the 75 g oral glucose tolerance test measured by immunoradiometric assay. Ann Clin Biochem. 26:205-206.
2- Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, et al. 2000 Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 85:526-529.

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