Biópsia percutânea de lesões pancreáticas

A biópsia de lesões pancreáticas pode ser guiada por ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC), conforme a localização e as características da lesão aos métodos de imagem.

Quando a lesão e todo o trajeto da agulha, desde a pele até o local da biópsia, são bem visíveis pela US, esse é o método de escolha para guiar o procedimento, com as vantagens de proporcionar rapidez e análise em tempo real da progressão da agulha e de não utilizar radiação ionizante. Pode-se ainda usar o Doppler colorido para evitar as estruturas vasculares principais.

Contudo, algumas lesões pancreáticas não são claramente identificadas pela US, geralmente em razão de interposição gasosa gástrica ou intestinal. Nessas situações, a biópsia pode ser guiada por TC, inclusive com a injeção do contrate intravenoso durante o procedimento para melhor delimitação do nódulo e das estruturas vasculares adjacentes.

Apesar de ser possível realizar biópsias e punções aspirativas por agulha fina, nas suspeitas de adenocarcinoma, em especial quando há necessidade de diferenciação com pancreatite crônica, é preferível o uso de agulhas de biópsia de fragmento (core), uma vez que, mesmo para um citopatologista experiente, essa diferenciação em uma amostra citológica pode ser muito difícil em algumas situações. Ocorre que, em uma biópsia de fragmento, a amostra tecidual (histológica) é maior, facilitando tal diferenciação, embora mesmo assim alguns casos permaneçam indefinidos.

Na prática, realizam-se imagens ultrassonográficas ou tomográficas da área de interesse, para planejamento do ponto de entrada na pele e do trajeto até a lesão, de maneira a serem evitadas estruturas nobres e grandes vasos. Após antissepsia e anestesia, a agulha – geralmente de fragmento coaxial, 18G ou 20G – é introduzida, com acompanhamento por meio das imagens, e posicionada na lesão, sendo, então, retiradas as amostras.

Dados da literatura indicam sensibilidade e acurácia da biópsia pancreática percutânea guiada por imagem – por ultrassom ou por tomografia computadorizada – entre 90% e 95%. O valor preditivo negativo costuma ser mais baixo (60%) e, em caso de forte suspeita clínica de câncer e biópsia negativa para malignidade, deve ser considerada nova punção. Naqueles pacientes cujo resultado negativo da biópsia for condizente com o quadro clínico e de imagem (de pancreatite crônica), pode ser realizado controle clínico e por imagem.

Principais indicações da biópsia pancreática percutânea

• Nódulo ou massa pancreática com aspecto sugestivo de neoplasia primária ao estudo por TC, RM ou PET/CT, com necessidade de comprovação histológica para orientação de tratamento, principalmente naqueles pacientes com suspeita clínica/radiológica de doença irressecável em razão de invasão direta de estruturas nobres adjacentes (geralmente vasculares) ou nos pacientes não candidatos à cirurgia, seja por sinais de metástases a distância, seja por falta de condições clínicas

• Lesão pancreática não identificada em exames de imagem prévios ou que apresente crescimento em exames sequenciais e que não tenha diagnóstico feito de maneira não invasiva por meio de suas características aos métodos de imagem

•  Lesão pancreática suspeita de metástase em pacientes que já tiveram uma neoplasia primária extra-pancreática, como carcinomas renais, de mama e de pulmão e melanomas

• Pacientes com lesões causando obstrução biliar ou pancreática nos quais não é possível diferenciar com segurança, pelos métodos de imagem, carcinoma de pancreatite crônica pseudotumoral

• Definição etiológica de doença infecciosa, como pancreatites com sinais suspeitos de coleções ou necroses infectadas; nesses casos, também pode ser posicionado um dreno com intuito terapêutico por via percutânea

• Biópsia de enxerto pancreático (pâncreas transplantados em pacientes diabéticos) para verificação histológica de disfunção do enxerto/rejeição

Sobre o procedimento

Cuidados pré-biópsia
Antes da biópsia, verificam-se a história clínica, as medicações em uso e os exames de imagem prévios do paciente, para melhor compreensão do caso e planejamento do procedimento. É importante a apresentação de hemograma e coagulograma recentes, que são checados para minimizar o risco de sangramento. A técnica e seus riscos são explicados ao paciente, ou a seu responsável legal, para obtenção do consentimento esclarecido. Se houver necessidade, o médico responsável pela biópsia entra em contato com o médico solicitante para discutir o caso, sanar dúvidas ou fazer sugestões.

Anestesia ou sedação
A biópsia pancreática percutânea pode ser feita sob anestesia local, sedação ou anestesia geral, dependendo do grau de dificuldade de acesso à lesão, das condições clínicas do paciente e de sua ansiedade em relação ao procedimento ou ao diagnóstico.

Contraindicações
As contraindicações são habitualmente relativas e passíveis de correção, conforme avaliação de risco-benefício do procedimento. As principais abrangem contagem de plaquetas inferior a 60.000, alterações da coagulação (INR > 1,4), uso de anticoagulantes/ antiagregantes plaquetários e ascite.

Complicações
As principais complicações descritas são dor local e sangramentos subclínicos. Complicações mais graves são raras (até 4,9% dos casos, dependendo do estudo) e incluem principalmente hemorragias por lesão de estruturas vasculares adjacentes ao pâncreas e pancreatites agudas.