Pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma

A Pesquisa de Linfonodo Sentinela permite a realização do estadiamento linfonodal regional, definindo qual subgrupo de pacientes deve ser submetido a esvaziamento linfonodal completo. Quando não há acometimento do linfonodo sentinela, a cadeia ganglionar pode ser considerada isenta de metástase. É uma técnica revolucionária porque pode evitar cirurgias agressivas de esvaziamento linfonodal que apresentam complicações limitantes para os pacientes, como linfedema de membros ou lesões neurovasculares. O linfonodo sentinela é marcado na linfocintilografia, realizada no dia anterior à cirurgia, e localizado no intra-operatório com um detector portátil de radiação gama (gama-probe). A retirada de apenas um linfonodo (ou de apenas alguns, nos casos com mais de um linfonodo sentinela) permite uma análise mais detalhada pelo patologista, aumentando a sensibilidade do estadiamento linfonodal.

Apesar do conceito de linfonodo sentinela ter sido criado por Cabanas em 19771, a primeira descrição de localização de linfonodo sentinela com radioisótopos foi realizada em 1993, por Krag et al em 10 pacientes com melanoma2.

No melanoma, a linfocintilografia possui um papel fundamental no planejamento da abordagem cirúrgica. Lesões de extremidades apresentam drenagem linfática para a região inguinal ou axilar ipsilateral. No entanto, a linfocintilografia pode demonstrar linfonodos intercalados nas regiões poplítea e epitroclear. Quando isso ocorre, esses linfonodos também devem ser retirados para análise histológica. Nas lesões de cabeça, pescoço e tronco a drenagem é menos previsível e a linfocintilografia demonstra qual cadeia linfonodal, ou quais cadeias linfonodais devem ser abordadas. Podemos dizer que a linfocintilografia reflete o padrão funcional de drenagem linfática de uma determinada área específica, individualizada para cada paciente.3

A Pesquisa de Linfonodo Sentinela não deve ser aplicada em casos com drenagem linfática potencialmente alterada, como em pacientes que foram submetidos a cirurgia com rotação de retalho ou a ressecção da lesão primária com margem ampla. Pacientes com acometimento linfonodal detectado clinicamente ou por punção aspirativa devem ser submetidos a esvaziamento linfonodal completo.4

As diretrizes de 2007 do National Comprehensive Cancer Network5 sugerem a realização da Pesquisa de Linfonodo Sentinela nos pacientes com melanoma estadio IB e II e consideram que o significado clínico da técnica em pacientes com estádio IA é desconhecido. Indicam também a biópsia do linfonodo sentinela nos pacientes com melanoma Clark IV-V, com taxas altas de mitose e/ou com ulceração, mesmo nas lesões menores que 1 mm. Segundo essas diretrizes, é recomendada a dissecção linfonodal completa se forem demonstradas micrometástases no linfonodo sentinela.

O impacto na sobrevida da dissecção linfonodal completa nos pacientes com linfonodo sentinela positivo não está bem definido. Vários trabalhos demonstraram que uma parte considerável desses pacientes não apresenta metástases nos demais linfonodos. O MSLT-II é um trabalho multicêntrico no qual os pacientes com metástase no linfonodo sentinela são randomizados para realizar ou não a dissecção linfonodal. O objetivo primário desse estudo é determinar se, nesses pacientes, a dissecção completa é superior ao acompanhamento com ultra-sonografia. O estudo também vai determinar se existe diferença na sobrevida livre de doença local e metastática nos dois grupos.

Referências

1. Cabanas RM.. An approach to the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66.
2. Alex JC, Weaver DL, Fairbank,JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2(5):303-308.
3. G. Mariani, M. Gipponi, L. Moresco, G. Villa, M. Bartolomei, G. Mazzarol, M. C. Bagnara, A. Romanini, F. Cafiero, G. Paganelli, and H. W. Strauss. Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Malignant Cutaneous Melanoma. J. Nucl. Med., June 1, 2002; 43(6): 811 - 827.
4. Wainstein A, Belfort FA. Conduta para o Melanoma Cutâneo. Rev. Col. Bras. Cir. Artigo de Atualização Vol. 31 - Nº 3: 204-214, Mai./Jun. 2004.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. V.2.2007.