Rastreamento e investigação de nódulos hepáticos

O achado incidental de nódulos hepáticos em exames de imagem é uma situação comum, que tem se tornado mais frequente com o avanço tecnológico em Imagenologia. Na população geral, a maioria dessas lesões representa afecções benignas, como os hemangiomas e a hiperplasia nodular focal, requerendo apenas seguimento clínico e de imagem com intervalos variáveis, de acordo com o contexto. Por outro lado, grupos populacionais que apresentam risco aumentado para carcinoma hepatocelular (CHC) são elegíveis para rastreamento de lesões nodulares hepáticas, que exigem abordagem diferenciada para exclusão ou confirmação de malignidade, uma vez que o diagnóstico precoce do CHC tem relevância prognóstica.

Embora existam poucos estudos controlados que demonstrem o impacto do rastreamento do CHC sobre a mortalidade em populações de risco, há relativo consenso a respeito dos grupos que podem se beneficiar dessa estratégia. São elegíveis os pacientes cirróticos de qualquer etiologia, com destaque para hepatites virais, cirrose biliar primária estágio 4, hemocromatose genética e deficiência de alfa-1-antitripsina, assim como os portadores de hepatite B não cirróticos: acima dos 40 anos para asiáticos do sexo masculino, acima de 50 anos para asiáticos do sexo feminino e em qualquer idade para africanos, afro-americanos e indivíduos com história familiar de CHC. O rastreamento deve ser feito com ultrassonografia (US) a cada seis meses, dada a sua efetividade em relação ao custo, com sensibilidade em torno de 80% e ausência de complicações.

Qualquer lesão nodular que não estava presente em um exame anterior, bem como aquelas que exibem crescimento em exames sequenciais, é considerada anormal em um paciente de risco e merece investigação subsequente. A maioria dos nódulos menores que 1 cm não corresponde a CHC, sendo recomendada apenas a diminuição do intervalo entre os exames, usualmente para três meses. Lesões maiores que 1 cm devem ser avaliadas com tomografia computadorizada (TC) em 3-4 fases ou ressonância magnética (RM) com contraste dinâmico:  se dois desses exames demonstrarem características típicas de CHC –  intenso realce na fase arterial, podendo tornar-se isoatenuante ao fígado normal na fase portal e hipoatenuante (washout) na de equilíbrio –, está confirmado o diagnóstico. Se tais sinais não estiverem presentes ou forem discordantes entre os exames, a biópsia é recomendada.

A biópsia de nódulos hepáticos pode ser guiada por US ou TC, conforme a localização e as características da lesão aos métodos de imagem. Quando o nódulo e todo o trajeto da agulha, desde a pele até o local da biópsia, é visível pela US, esse é o método de escolha para guiar o procedimento, com as vantagens de proporcionar rapidez e análise em tempo real da progressão da agulha e de não utilizar radiação ionizante.

Contudo, alguns nódulos hepáticos, em especial os pequenos, não são claramente identificados pela ultrassonografia, principalmente em fígados cirróticos, cuja textura é heterogênea. Além disso, existem lesões suspeitas de CHC que só se tornam evidentes depois de administrado o contraste intravenoso (IV). Nessas situações, a biópsia pode ser guiada por TC, inclusive com a injeção do contrate IV durante o procedimento para a confirmação da localização do nódulo.

Na prática, realizam-se imagens ultrassonográficas ou tomográficas da área de interesse, para planejamento do ponto de entrada da agulha na pele e de seu trajeto até a lesão, de maneira a evitar que sejam atingidas estruturas nobres e grandes vasos. Após a antissepsia e a anestesia, a agulha de biópsia é introduzida, com o acompanhamento por meio das imagens, e posicionada na lesão, sendo, então, retiradas as amostras.