Seguimento colonoscópio dos adenomas

Atualmente, a colonoscopia é considerada por muitos como o método padrão–ouro para rastreamento de câncer de colo-retal (CCR) em populações assintomáticas 1,2. Em decorrência de seu emprego mais freqüente, observou-se aumento significativo da detecção de adenomas, que são o tipo de pólipo mais comumente encontrado em indivíduos assintomáticos, pertencentes ou não a grupos de risco.  Sabe-se que virtualmente todo adenocarcinoma de cólon se origina a partir dos adenomas3 e que estes, portanto, uma vez detectados, requerem um seguimento colonoscópico diferenciado.  Sabe-se também que o tempo de evolução de um adenoma menor que 1 cm para o adenocarcinoma é de cerca de 10 anos 4,5. Como se pode depreender, portanto, a remoção dos adenomas reduz o risco de câncer colo-retal.6

O estabelecimento de diretrizes para o seguimento dos adenomas, entretanto, não tem sido suficiente para evitar a realização de colonoscopias em intervalos mais curtos que o recomendado, o que acarreta menor disponibilidade dos serviços, públicos e privados, para rastreamento dos casos em que realmente haveria indicação precisa, além de aumentar custos e morbidade, já que a colonoscopia, embora segura, é método invasivo e não isento de riscos.

Com este cenário em mente, duas expressivas associações médicas americanas, a US Multi-society Task Force on Colorectal Cancer e a American Cancer Society, publicaram, em maio de 2006, diretrizes específicas para o seguimento colonoscópico dos adenomas, com ênfase em fatores preditivos de evolução para adenomas avançados e cânceres em fase inicial. O objetivo foi o de oferecer parâmetros que pudessem permitir uma estratificação de risco, com conseqüente uso racional da colonoscopia para seguimento destes casos7.

Um dos primeiros aspectos enfatizados nesta diretriz é a qualidade da colonoscopia de base, definida como a realização de exame que alcance a região do ceco, com cólon limpo e tempo mínimo de retirada do aparelho entre 6 e 10 minutos.  Estes cuidados são necessários para que não se percam adenomas ou cânceres em fase inicial. Outro aspecto a ser lembrado é que a presença de poucos pólipos hiperplásicos pequenos e distais não é considerado fator de risco para desenvolvimento de CCR, devendo-se manter o seguimento colonoscópico destes indivíduos, com finalidade de rastreamento, em intervalos de 10 anos, da mesma forma que para indivíduos cuja colonoscopia inicial é normal.

Aspectos relativos aos próprios adenomas encontrados na colonoscopia de base também são importantes. Desta forma, número de adenomas (≥ 3), tamanho (≥ 1 cm), histologia (displasia de alto grau ou componente viloso) e possivelmente localização (adenomas mais proximais seriam de maior risco?) e história familiar são fatores a serem considerados quando da avaliação de um paciente cuja colonoscopia revela a presença de adenomas.  Além disto, a remoção incompleta de um pólipo, especialmente um pólipo séssil, merece especial atenção. A diretriz encoraja os endoscopistas a recomendarem, com base nos achados colonoscópicos, o intervalo de seguimento mais adequado a cada caso. Casos de síndromes familiares (câncer colo-retal familiar não poliposo - HNPCC) e poliposes familiares, incluindo a polipose hiperplásica, têm diretrizes específicas para seu seguimento, diferentes das resumidas no algoritmo a seguir.

* Obs: > 10 adenomas, adenomas sésseis com remoção incompleta e polipose hiperplásica requerem seguimento em intervalos mais curtos. No caso de haver mais de 10 adenomas, considerar a presença de polipose familiar. Adenomas com remoção incompleta devem ter nova colonoscopia indicada em 2-6 meses. A polipose hiperplásica pode estar associada a maior risco de formação de adenomas serreados, que por sua vez apresentam instabilidade genética e maior risco de malignização. Ainda não há guidelines específicos para seguimento destes últimos.

Referências bibliográficas:

1. ASGE guidelines: colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:546-557.
2. Cooper, G - Colonoscopy: a tarnished gold standard? Gastroenterology 2007; 132: 2588-2590.
3. Cappell, MS. The pathophysiology, clinical presentation and diagnosis of colon cancer and adenomatous polyps. Med Clin North Am 2005; 89:1-4
4. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, et al. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987;93:1009-13.
5.  Morson BC. The evolution of colorectal carcinoma. Clin Radiol 1984; 35:425-31.
6. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;48:812-815.
7. Winauer S, Zauber A, Fletcher R, et al - Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-society Task Force on Colorectal Cancer and American Cancer Society. Gastroenterology 2006; 130:1872-1885.