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Educação Médica

Manuais Diagnósticos

Publicaҫões com orientaҫões padronizadas dos principais métodos laboratoriais
e/ou de imagem para diagnόsticos específicos

13/04/2012

Líquido cefalorraquidiano

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como arma diagnóstica desde o final do século XIX, contribuindo, significativamente, para o diagnóstico de patologias neurológicas. Além do diagnóstico, a análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o Sistema Nervoso. Através da punção liquórica é possível, também, a administração intra-tecal de quimioterápicos, tanto para tratamento de tumores primários ou metastáticos do Sistema Nervoso Central, como para a profilaxia do envolvimento neurológico de tumores sistêmicos. No Quadro 1 estão listadas as indicações do exame do LCR, segundo a Academia Americana de Neurologia (AAN).

Não há preparo específico para o exame do LCR. O paciente pode alimentar-se normalmente e não deve estar fazendo uso de medicação anticoagulante ou de drogas que interfiram na coagulação sanguínea. A sedação está indicada naqueles pacientes extremamente agitados, mas pode ser realizada em todos aqueles que o desejarem. A punção liquórica está formalmente contra-indicada nos indivíduos com hipertensão intracraniana ou quando houver processo infeccioso no trajeto da agulha. Naqueles indivíduos sob tratamento anticoagulante, o médico deve estar atento para o risco de sangramento decorrente da punção e para a real necessidade desta.

Quadro 1: Indicações do exame de LCR, segundo a AAN
Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
Processos granulomatosos com imagem inespecífica
Processos desmielinizantes
Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
Imunodeficiências
Processos infecciosos com foco não identificado
Hemorragia sub-aracnoidea

O nível preferencial para punção é o lombar, mas fica a critério do médico solicitante e da avaliação do médico que efetuará o procedimento a definição deste nível. A utilização de agulhas descartáveis e com o bisel mais pontiagudo aumenta significativamente os riscos da punção suboccipital. Com relação à punção lombar, observa-se cefaléia pós-punção em cerca de 30% dos pacientes, independentemente do repouso ou da reposição hídrica, sendo recomendada a utilização de agulha atraumática e a recolocação do mandril na agulha antes da retirada da agulha do espaço subaracnóideo após a coleta da amostra. A complicação mais freqüente da punção liquórica é o sangramento discreto devido à lesão de vasos aracnóides. Lesões arteriais são mais raras, porém mais graves, podendo dar origem a hemorragias subaracnóideas, hematomas subaracnóideos de fossa posterior (no caso de punção SOD) ou no fundo de saco lombar podendo levar a paraparesia crural. O posicionamento inadequado da agulha pode atingir raízes raquidianas desencadeando parestesias (choques) nos territórios correspondentes às raízes atingidas.

Mesmo especialistas experientes podem não ter sucesso na realização da punção liquórica. A causa mais comum da dificuldade em colher LCR é a presença de osteófitos, mas também podem ser listadas, entre outros, malformações da coluna vertebral, escolioses ou lordoses extremas, malformações occipito-vertebrais, agitação psico-motora, que é, inclusive, uma contra-indicação à punção liquórica. Pode ocorrer do espaço subaracnóideo ser atingido e não haver a saída de LCR (punção branca). Esta situação pode ocorrer nas aracnoidites, nas hipotensões liquóricas e no preenchimento do fundo de saco lombar ou da cisterna magna por um processo expansivo, tipo neoplasia, cisto ou granuloma.

A análise do líquor inicia-se no momento da coleta com a verificação das pressões. Posteriormente, efetua-se a contagem global do número de células presentes e a determinação das diferentes populações celulares encontradas. Uma vez que a quantidade de células é, habitualmente, baixa no LCR, para a análise específica dos tipos celulares deve se lançar mão de técnicas como a citocentrifugação e a citometria de fluxo.

A introdução de tecnologia automatizada permite, em curto espaço de tempo e com maior precisão, a determinação dos teores de proteínas, glicose, lactato, enzimas, pigmentos entre outros (Tabela 1).

A análise dos resultados obtidos no exame do LCR deve ser sempre feita em conjunto e tendo como base a sintomatologia apresentada pelo paciente.

Tabela 1: LCR - valores de referência
valores de referência
pressão inicial 5 - 20 cm H2O (dec. lateral)
aspecto e cor Límpido e incolor
n° de células até 4/mm3
perfil celular Linfócitos (50-70%) e monócitos (30 - 50%)
proteínas < 7 dias até 120 mg/dL
2°-4° sem até 80 mg/dL
2° mês até 60mg/dL
3° mês até 50 mg/dL
4° - 6° mês até 40 mg/dL
ventricular até 25 mg/dL
SOD até 30 mg/dL
lombar até 40 mg/dL
glicose 2/3 da glicemia
cloretos
680 - 750 mEq/L
lactato
9-19 mg/dL
Uréia
até 40 mg/dL
DHL
até 35 UI/L
TGO
até 10 UI/L
ADA até 4,5 UI/L
Conteúdo:

Determinação e estudo das pressões liquóricas

Quocientes raquidianos

Provas manométricas

Análise citológica

Estudo bioquímico

Proteínas totais e fraçoes

Imunoglobulinas

Marcadores tumorais

Glicose e lactato

Cloretos

Atividade enzimática

Eletroforese de proteínas - bandas oligoclonais

Estudo da barreira hematoencefálica

Processsos infecciosos

Meningites agudas bacterianas

Meningites e meningoencefalites virais

Neuromicoses

Neurotuberculose

Neuroesquistossomose

Neurocisticercose

Neurossífilis

Paraparesia espástica tropical

Doenças priônicas

Neurossarcoidose

Doenças desmielinizantes - esclerose múltipla

Síndromes demenciais

Neoplasias

Referências

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