13/04/2012
Doenças linfoproliferativas crônicas de células B CD5+
As doenças linfoproliferativas crônicas de células B CD5+ (DLBCB) constituem o grupo
de neoplasias hematológicas mais freqüente, e são representadas em sua maioria pela
leucemia linfóide crônica (LLC-B), o linfoma da zona do manto (LM), pela leucemia
prolinfocítica (LP) e pela LLC-B em transformação prolinfocítica (LLC/LP). Dentre
elas, a LLC-B é a forma mais comum de leucemia na população adulta. Geralmente apresenta
linfocitose persistente no sangue periférico (>4.000/ml) com evolução lenta.
O envolvimento do sangue periférico, medula óssea e o baço são comuns. É importante
o diagnóstico diferencial com linfocitose persistente policlonal em adultos tabagistas.
Na LLC-B são reconhecidos dois tipos de transformações: aumento da proporção de
prolinfócitos (LLC/PL) e síndrome de Richter. A diferenciação da LLC-B das demais
doenças linfoproliferativas crônicas (leucemia prolinfocítica, linfoma da zona do
manto, linfoma esplênico de células vilosas, linfoma folicular, linfoma linfoplasmocítico
e tricocitoleucemia) é baseado nos achados morfológicos, imunofenotípicos, citogenéticos
e análise de DNA.
O LM é outra doença linfoproliferativa crônica derivada de linfócitos B CD5+ localizados
na região do manto em folículos secundários, que, apesar do imunofenótipo maduro,
tem um curso clínico menos indolente e mais agressivo. Assim como na LLC-B, o envolvimento
do sangue periférico, da medula óssea e do baço é comum, e o diagnóstico diferencial
com os outros linfomas não Hodgkin em fase leucêmica deve ser considerado. A distinção
entre os vários tipos de linfomas B de baixo grau é importante devido aos diferentes
tratamentos e evoluções clínicas. Considerando as semelhanças entre os achados morfológicos
e imunofenotípicos, propomos aqui um algoritmo de investigação para o grupo das
DLCBs CD5+, com considerações em relação ao diagnóstico e sub-estratificação do
prognóstico.
Conteúdo:
Geralmente, na LLC-B as células linfóides são pequenas, com relação núcleo-citoplasmática
(N/C) elevada. O citoplasma e o núcleo possuem membranas regulares. A cromatina
é densa e o nucléolo pouco evidente. É freqüente a presença de manchas de Gumprecht.
Menos de 10% das células são prolinfócitos. Já a LLC-B em transformação apresenta
entre 10% e 55% de prolinfócitos (LLC/PL). Em alguns casos, a LLC-B pode ser atípica,
com linfócitos maiores e mais pleomórficos, relação N/C menor e aumento da basofilia
citoplasmática. A LP é caracterizada pela presença de mais de 55% de prolinfócitos,
caracterizados por um tamanho celular maior, núcleo com cromatina intermediária
e nucléolo único, proeminente, com citoplasma basofílico. No LM os achados morfológicos
são heterogêneos, variando desde células linfóides pequenas, semelhantes a LLC-B,
até células linfóides maiores e mais pleomórficas do que às vistas na LLC-B e PL.
Freqüentemente têm tamanho médio, com relação núcleo-citoplasmática variável, contorno
nuclear irregular e a cromatina com nucléolo presente, raramente proeminente. Na
variante blastóide as células apresentam cromatina mais frouxa, algumas com nucléolo
evidente, podendo facilmente ser confundidas com leucemia linfóide aguda. Algumas
células podem ter o núcleo clivado.
A LLC-B é caracterizada pela proliferação de células B maduras monoclonais, expressando
os marcadores B, CD19, CD20 e CD22, com co-expressão do marcador linfóide T CD5.
A monoclonalidade é demonstrada pela presença de um único tipo de cadeia leve de
imunoglobulina, kappa ou lâmbda. Caracteristicamente, as expressões de CD20 e da
cadeia leve de imunoglobulina de superfície são de fraca intensidade, o CD23 é positivo
e o FMC7 é negativo. Já o LM, apresenta-se com expressão de CD20 e cadeia leve de
imunoglobulina de superfície de elevada intensidade, geralmente CD23 negativo e
FMC7 positivo. No caso da LLC-B, a detecção da expressão da molécula ZAP70 intracitoplasmática
é extremamente útil para a orientação terapêutica. Recentemente, demonstrou-se que
a positividade para ZAP70 em LLC-B é fator prognóstico que define um subgrupo de
evolução desfavorável, que necessita precocemente de tratamento.
A maioria dos casos de LLC apresenta alguma anormalidade genética. Com a citogenética
clássica, a trissomia do cromossomo 12 é detectada em até 20% dos pacientes e está
associada a um pior prognóstico. Utilizando a citogenética molecular (FISH), tanto
a trissomia do cromossomo 12, como a deleção 13q12 têm sido demonstradas na maioria
dos casos. Ao lado está ilustrado um paciente com LLC que apresenta trissomia dos
cromossomos 12, 18 e 19. NO LM, cerca de 80% dos casos apresentam a t(11;14) que
pode ser detectada tanto pela citogenética clássica como pela citogenética molecular
(FISH) ou RT-PCR. A translocação resulta na expressão aumentada da ciclina D1. A
t(11;14) não é exclusiva do LM, podendo também estar presente no linfoma da zona
marginal, no linfoma linfoplasmocítico, no mieloma múltiplo e na LP. Por isso, a
correlação com os achados morfológicos e imunofenotípicos é importante para o diagnóstico
diferencial.
Ressaltamos que os diferentes tipos de DLPCBs CD5+ têm abordagens terapêuticas distintas
e possuem um amplo espectro prognóstico. O algoritmo destaca as etapas adotadas
para a caracterização das diferentes doenças e subgrupos prognósticos, incluindo
detalhes morfológicos, imunofenotípicos e citogenéticos.