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Educação Médica

Manuais Diagnósticos

Publicaҫões com orientaҫões padronizadas dos principais métodos laboratoriais
e/ou de imagem para diagnόsticos específicos

13/04/2012

Síndrome mielodisplásica

A síndrome mielodisplásica (SMD) é proliferação clonal das células da medula óssea caracterizada por pancitopenia devida a defeitos de maturação. Pode haver, inicialmente, citopenia isolada e, por vezes, evolui da fase pré-leucêmica para a franca leucemia (40%), ao passo que outros pacientes evoluem a óbito por falência medular (30%) ou por outras causas (30%). Os cinco subtipos inicialmente descritos pela classificação FAB: anemia refratária (AR), anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA), anemia refratária com excesso de blastos (AREB), anemia refratária com excesso de blastos em transformação (AREBt) e leucemia mielomonocítica crônica (LMMC), distinguem grupos com evolução, prognóstico e sobrevida diferentes.

Tabela 1: Classificação FAB das SMD (Bennett et al, 1982).

Subtipo FAB Blatos no SP Blastos na MO Sideroblastos em anel (MO) Monócitos/mm3 (SP)
Anemia refratária <1% <5% <15%  
Anemia refratária com sideroblastos em anel <1% <5% >15%  
Anemia refratária com excesso de blastos <5% 5-20%    
Anemia refratária com excesso de blastos em transformação >5% 21-30%    
Leucemia mielomonocítica crônica <5% 1-20%   >1000/mm3

Porém, algumas formas da doença não se enquadram muito bem nesses critérios ou há, dentro de um mesmo subtipo, evolução e prognóstico díspares. Assim, a OMS organizou nova classificação (Jaffe et al, 2001), suprimindo o subtipo AREBt e englobando os pacientes com mais de 20% de blastos como leucemia aguda. No tocante aos subtipos AR e ARSA, a classificação sugere que sejam separados os casos de displasia eritróide pura daqueles com displasia das três linhagens, pois estes últimos têm prognóstico mais reservado. Já, os casos de LMMC, por apresentarem tanto características proliferativas como displásicas, passaram a ser definidos na categoria de síndrome mielodisplásica/mieloproliferativa.

A síndrome 5q-, embora classificada como AR na grande maioria das vezes, é entidade distinta, por apresentar características peculiares como macrocitose e plaquetose no sangue periférico, diminuição da série eritroblástica na medula óssea, presença de magacariócitos jovens mono ou hipolobulados e deleção de parte do braço longo do cromossomo 5, del(5)(q31.1). Incide, predominantemente, em mulheres idosas, que acabam tendo grande necessidade transfusional apesar de apresentarem bom prognóstico e de raramente transformarem em leucemia aguda.

Tabela 2: Classificação da OMS (Jaffe et al, 2001):

Síndrome mielodisplásica: Doençamieloproliferativa/mielodisplásica:
AR Com sideroblastos em anel LMMC
Sem sideroblastos em anel LMC atípica
Citopenia refratária com displasia de várias linhagens LMC juvenil
AREB LMA idacionada a SMD:
Síndrome 5 q- Com displasia de várias linhagens Com SMD prévia
SMD inclassificável Sem SMD prévia
LMA e SMD secundária a terapia: Relacionada a agente alquilante
Relacionada a epipodofilotoxina
Outros

De acordo com a classificação das SMDs pela OMS, a doença pode ser caracterizada como primária ou secundária (idacionada a tratamento). Os subtipos são assim caracterizados:

• AR (Anemia Refratária- necessários pelo menos 6 meses de anemia não idacionada a outras causas);
• Síndrome do 5q- (mais comum em mulheres acima de 60 anos, importante displasia do setor megacariocítico, bom prognóstico);
• ARSA (Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel - >20% de Sideroblastos em Anel no estudo do ferro medular);
• CRDM (Citopenia Refratária com Displasia de Multilinhagens);
• AREB-I (Anemia Refratária com Excesso de Blastos I – Blastos entre 5 e 10%);
• AREB-II (Anemia Refratária com Excesso de Blastos II – Blastos entre 10 e 20%);
• subtipos inclassificáveis.

Na tentativa de estabelecer quais pacientes têm maior ou menor probabilidade de evolução e sobrevida, foi desenvolvido o International Prognostic Scoring System (IPSS) por Greenberg et al (1997), que se baseia na alteração citogenética, citopenias periféricas e porcentagem de blastos na medula óssea (MO) (Tabela 3). Assim, pacientes com escore baixo têm maior sobrevida e podem merecer tratamentos específicos.

Tabela 3: cálculo do IPSS

Pontuação 0 0.5 1.0 1.5 2.0
% Blastos <5 5-10 - 11-20 21-30
Cariótipo Bom Intermediario Ruim    
Citopenias 0/1 2/3      

Legenda: Bom = cariótipo de bom prognóstico, isto é, del (20q) isolado, del (5q) isolado, -Y, normal; Intermediário = Cariótipo Intermediário, isto é, outras alterações cromossômicas; Ruim = cariótipo desfavorável, isto é, complexo ( >3 anormalidades) ou alteração no cromossomo 7.

Para o cálculo do IPSS, faz-se a somatória dos valores correspondentes a cada critério e será considerado como :

Risco Baixo = Soma total = 0
Risco Intermediário 1 = Soma Total = 0.5-1.0
Risco Intermediário 2 = Soma Total = 1.5- 2.0
Alto Risco = Soma Total > ou = 2.5

A sobrevida média para o Baixo risco é 5.7 anos; para o Intermediário 1, 3.5 anos; para o Intermediário 2, 1.2 anos e para o Alto Risco, 0.4 ano. No tocante à evolução para LMA, o tempo médio para o Baixo risco é 9.4 anos; para o Intermediário 1, 3.3 anos; para o Intermediário 2, 1.1 anos e para o Alto Risco, 0.2 ano.

Conteúdo:

Hemograma

Mielograma

Biópsia de medula óssea

Cariótipo

Diagnóstico diferencial

Referências bibliográficas

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