Colangiocarcinoma | Revista Médica Ed. 3 - 2013

Na investigação de tal neoplasia, os exames de imagem têm participação especial

O caso

Paciente do sexo feminino, 54 anos, foi avaliada por história de icterícia progressiva há dois meses, além de colúria, acolia fecal e prurido. Ao exame físico, observava-se acentuada icterícia cutânea, abdome flácido, com hepatomegalia palpável, mas sem dor à palpação profunda e sem massa palpável. Foram solicitados exames laboratoriais que mostraram os seguintes resultados: nível de bilirrubina total de 15,5 mg%, bilirrubina direta de 13,2 mg%, fosfatase alcalina de 1500 U/L, gama-glutamiltransferase de 1200 U/L, aspartato aminotransferase de 210 mg% e alanina aminotransferase de 268 mg%. Na continuação da investigação, foram realizados exames de imagem.

Figura 1 - RM de abdome. Imagem ponderada em T2 (A) e colangio RM (B) demonstram dilatação das vias biliares intra-hepáticasaté o plano da junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, com interrupção abrupta decorrente de lesão sólida infiltrativa (tumor de Klatskin) (setas)
Arquivo Fleury

A discussão

Na suspeita de colangiocarcinoma, qual exame realizar primeiro: USG, TC ou RM?

A ultrassonografia (USG) transabdominal, realizada como estudo inicial, pode evidenciar a dilatação das vias biliares, considerada o sinal indireto mais comum dessa neoplasia, com uma mudança abrupta do calibre ductal indicando o local do tumor. Quando a causa da obstrução biliar não é bem definida pela USG, ou no caso de lesões nodulares periféricas indeterminadas, é necessário o prosseguimento da investigação propedêutica, com tomografia (TC) ou ressonância magnética (RM), que são os métodos de escolha para o estadiamento e planejamento terapêutico do colangiocarcinoma. A TC apresenta, como vantagem, maior resolução espacial para avaliação vascular e maior rapidez em sua realização. A RM, por sua vez, possui maior acurácia na avaliação biliar devido às sequências colangiográficas, sendo possível, ainda, em casos selecionados, utilizar o contraste hepatoespecífico que é excretado pelas vias biliares permitindo sua contrastação (Figura 1). Já a RM é um exame mais demorado e requer maior colaboração do paciente, sendo de difícil execução em pacientes muito debilitados.

O aspecto tomográfico do colangiocarcinoma varia de acordo com sua localização anatômica em relação à árvore biliar e o uso do meio de contraste intravenoso é imprescindível para a avaliação. Tumores infiltrativos ductais, que tendem à disseminação submucosa longitudinal, e a presença de próteses biliares podem dificultar a avaliação do radiologista. Nesses casos, o ideal é aferir as lesões antes da drenagem da via biliar.

A embolização do ramo portal do lobo hepático, onde se localiza o tumor, pode induzir hipertrofia do lobo contralateral sendo, eventualmente, utilizada para o preparo cirúrgico. Diante dessa situação, a volumetria hepática para planejamento terapêutico pode ser obtida por meio do estudo tomográfico. 

Quanto à colangioressonância, a acurácia na localização da lesão e na determinação da causa da obstrução da via biliar é ao redor de 95%. Também nesse caso, o exame deve ser realizado antes da drenagem biliar.

O papel dos exames de imagem na detecção do colangiocarcinoma

A identificação desse tumor é um grande desafio devido ao caráter paucicelular da neoplasia e exige abordagem multidisciplinar que inclui a análise clínica, laboratorial e endoscópica, além de estudos radiológicos. Nesse sentido, os métodos de imagem têm destaque na investigação do colangiocarcinoma, pois possibilitam confirmação diagnóstica de maneira não invasiva, estadiamento pré-terapêutico, análise da ressecabilidade da lesão e avaliação de pacientes de alto risco. Tais procedimentos também têm papel fundamental na programação da cirurgia, visto que a ressecção cirúrgica é a única opção de cura que leva ao aumento da sobrevida nesses pacientes. Após a exclusão de critérios de irressecabilidade, o próximo passo é o planejamento terapêutico.

Parâmetros de irressecabilidade 

• Envolvimento de ductos biliares até ramos de segunda ordem em ambos os lobos
• Infiltração do tronco da veia liorta
• Envolvimento arterial bilateral
• Envolvimento de ductos biliares até ramos de segunda ordem, com infiltração vascular liortal ou arterial contralateral
• Atrofia lobar com infiltração vascular ou biliar contralateral
• Metástases

Em pacientes com doença irressecável, o tratamento paliativo é a alternativa mais indicada para melhora da qualidade de vida e sobrevida. Desse modo, a drenagem biliar é a melhor opção de suporte para esses inpíduos, podendo ser realizada por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica, sendo a endoscópica a menos invasiva.  

Ecoendoscopia

O exame tem maior sensibilidade para identificar lesões localizadas na porção distal (100%) do que na porção proximal (83%) do hepatocolédoco. Na determinação do acometimento da veia porta, sua acurácia varia de 88% a 100% e é superior aos outros métodos de imagem em predizer a ressecabilidade da lesão e em detectar metástase linfonodal regional. Outra grande vantagem desse método é a possibilidade da punção ecoguiada para diagnóstico citopatológico, tanto em linfonodos quanto na própria lesão, com sensibilidade variando de 43% a 89% – índices menores são observados nas lesões proximais. De preferência, a punção deve ser indicada antes da passagem de stent biliar, uma vez que este pode dificultar a identificação e punção da lesão.

Figura 2 - A) Colangiocarcinoma de colédoco médio;
B) Drenagem biliar com prótese plástica.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e prótese transtumoral por via endoscópica

O diagnóstico utilizando material obtido por escovas citológicas ou por biópsia da lesão com pinça tem baixa sensibilidade (18-60%), mas esse índice pode ser melhorado utilizando amostras obtidas por CPRE, por meio da coledocoscopia. Contudo, esse método tem custo elevado e não está disponível na maioria dos serviços. A drenagem endoscópica pode ser realizada por meio da colocação de endopróteses plásticas (Figura 2) ou metálicas autoexpansíveis (PMAE). Em geral, tal procedimento é indicado como medida paliativa em casos de irressecabilidade, porém, a indicação pode ser também recomendada como pré-operatório em pacientes com colangite ou sem condição cirúrgica imediata. A avaliação radiológica da extensão tumoral antes da CPRE, principalmente com a utilização da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), é fundamental para traçar a estratégia de drenagem da via biliar, devendo-se sempre drenar os segmentos mais dilatados.

Tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET/CT)

Ao demonstrar a atividade metabólica glicolítica, as imagens de PET/CT têm o potencial de diferenciar obstruções biliares benignas daquelas por processos infiltrativos com alto consumo de glicose. Entretanto, sua utilidade está mais relacionada à demonstração de metástases linfonodais, intra-hepáticas ou em outros sítios distantes. Falso-positivos podem ocorrer principalmente em processos inflamatórios, enquanto falso-negativos podem ser observados em lesões com baixa atividade glicolítica, como no colangiocarcinoma mucinoso.

Figura 3 - TC mostrando dilatação de vias biliares intra-hepáticas (setas).Figura 4 - Colangiografia percutânea mostrando estenose no colédoco proximal

Passo a passo na investigação 

A paciente do caso apresentado foi submetida à USG e TC do abdome, que demonstraram dilatação da via biliar intra-hepática, sem alteração da vesícula biliar (Figura 3). Em seguida, foi realizada uma colangiopancreatografia endoscópica, sendo visualizada uma estenose do hepatocolédoco proximal, porém sem progressão de fio guia (Figura 4). Optou-se pela realização de drenagem transparietal, com sucesso. Uma USG endoscópica foi solicitada para a confirmação diagnóstica por punção ecoguiada. Ao exame de ecoendoscopia identificou-se o hepatocolédoco médio com acentuado espessamento da parede, levando à estenose (Figura 5A). A punção ecoguiada foi realizada sem intercorrências (Figura 5B) e as amostras foram encaminhadas para a citologia.

A análise microscópica dos esfregaços citológicos obtidos por ecoendoscopia revelou alta celularidade, constituída por blocos tridimensionais de células epiteliais colunares com perda da polaridade e exibindo intensas alterações nucleares, tais como aumento de volume, pleomorfismo, hipercromasia e nucléolos evidentes. Focalmente, visualizou-se vacuolização citoplasmática, indicativa de mucoprodução. 

Após a realização da citologia, foi feita a permeabilização da estenose pela drenagem percutânea, progredindo com o fio guia até o duodeno. Por endoscopia, empregando a técnica retrógrada (Rendezvous), foi passada a prótese metálica de 10 mm / 9,0 cm, sendo a paciente encaminhada ao tratamento cirúrgico. Esta foi submetida à ressecção local e linfadenectomia, seguida de quimioterapia. A paciente evoluiu com queda progressiva da bilirrubina. Nove meses depois, apresentou múltiplas metástases hepáticas e faleceu 15 meses após o tratamento cirúrgico.

Figura 5 - A) Ecoendoscopia mostrando espessamento da parede do colédoco; | B) Punção ecoguiada da lesão.

Citologia, histopatologia e imuno-histoquímica

O diagnóstico de colangiocarcinoma po­de ser feito pela análise citológica da bile, de esfregaços do ducto acometido e de material obtido por punção aspirativa com agulha fina (por via percutânea ou guiada por ecoendoscopia). Os achados citológicos incluem células com citoplasma escasso, isoladas ou agrupadas em arranjos tridimensionais, com formação variável de estruturas acinares. Os núcleos são hipercromáticos, volumosos, pleomórficos e irregulares. Pode ser observada vacuolização citoplasmática, indicando mucoprodução (Figura 6). Figura 6 - Bloco neoplásico em destaque: cariomegalia, pleomorfismo nuclear, irregularidade do contorno nuclear, nucléolos evidentes. Aumento de 40x. Coloração panótica.Dentre os colangiocarcinomas, 90% são adenocarcinomas com variados graus de diferenciação – bem,moderadamente ou pouco diferenciados. As células tumorais circundam ramos nervosos e infiltram também os tratos portais, invadindo as vênulas e os linfáticos, levando ao desenvolvimento precoce de metástases. Na histopatologia, a apresentação macroscópica pode ser de três tipos – formação de massa, infiltrativo periductal e padrão de crescimento intraductal. Já as variantes histológicas reconhecidas são o carcinoma mucinoso, frequentemente associado ao padrão intraductal de crescimento (Figura 7), carcinoma escamoso ou adenoescamoso, linfoepitelioma-like, alguns casos relacionados ao EBV, e sarcomatoso. Figura 7 - Ducto biliar dilatado com revestimento preservado à esquerda e neoplasia crescendo no lúmen à direita (HE-100x)Como o colangiocarcinoma é uma neoplasia mucoprodutora, reações histoquímicas, como mucicarmim, podem auxiliar no diagnóstico diferencial, sendo positiva no colangiocarcinoma e negativa no carcinoma hepatocelular. O exame imuno-histoquímico mostra reatividade das células neoplásicas para citoqueratinas 7 e 19 (CK7 e 19) (Figura 8), antígeno carcinoembrionário e mucinas (MUC 1, 2 e 3). O antígeno epitelial de membrana (EMA) e os antígenos do grupo sanguíneo são expressos na superfície luminal das células carcinomatosas com características ductulares. Figura 8 - Imunoexpressão com padrão citoplasmático e de membrana nas células neoplásicas (IH-CK19-400 x)

Conclusão

O colangiocarcinoma é um tumor extremamente agressivo, com prognóstico ruim e associado à significativa morbidade. Apesar de pouco frequente, deve fazer parte do diagnóstico diferencial de icterícia. A investigação precoce é importante para que seja possível realizar o tratamento da doença em sua fase inicial. Já os métodos de imagem possuem um papel fundamental não apenas na detecção dessa neoplasia, mas também para a programação terapêutica ou oferecimento de tratamento paliativo não cirúrgico em casos de tumores irresecáveis.