Como usar os diferentes exames de imagem no manejo da neoplasia pulmonar | Revista Médica Ed. 8 - 2011

Do diagnóstico da lesão ao controle terapêutico, conheça o papel dos principais métodos disponíveis para a investigação dessa doença.

Os métodos de imagem têm participação fundamental na avaliação de pacientes com câncer de pulmão, desde a detecção da neoplasia, passando pelo estadiamento, planejamento terapêutico e avaliação prognóstica, até o controle da resposta ao tratamento. Apesar dos últimos avanços tecnológicos, porém, ainda não há um único recurso que sirva a todas as etapas da abordagem da doença, embora essa possibilidade hoje seja mais concreta. Por suas peculiaridades, cada exame está indicado para determinada fase da evolução da neoplasia.

Diagnóstico

A radiografia simples é, muitas vezes, o primeiro exame utilizado, enquanto a tomografia computadorizada (TC) serve para a confirmação de nódulos ou massas detectados na radiografia e para a caracterização das lesões. Nódulos de contornos irregulares ou espiculados costumam ter etiologia maligna, ao passo que os de contornos lisos, com calcificações centrais, difusas ou anelares, são geralmente benignos, assim como os que contêm gordura.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Nódulo pulmonar difusamente calcificado, de contornos regulares, compatível com granuloma (residual)	Nódulo pulmonar irregular, de contornos espiculados, compatível com adenocarcinoma

Estadiamento

No estadiamento local do tumor, a TC é mais útil para localizar e mensurar a lesão, bem como para caracterizar o comprometimento de estruturas adjacentes. Contudo, a utilização da tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) com o radiofármaco FDG possibilita a obtenção de informações adicionais nessa avaliação – por exemplo, a diferenciação entre o tumor e a atelectasia obstrutiva dos segmentos pulmonares. Além disso, é capaz de detectar outros nódulos que captam FDG e que podem corresponder a eventuais tumores sincrônicos ou metástases da neoplasia pulmonar primária. Já na investigação de linfonodomegalias, a TC se baseia apenas no tamanho dos linfonodos, mas é sabido que mesmo os pequenos, com menos de 1,0 cm no menor eixo, podem ser metastáticos, enquanto os maiores igualmente têm chance de ser benignos. O estudo com PET/CT consegue ser mais sensível e específico que a tomografia convencional também nessa abordagem, uma vez que avalia a atividade metabólica dos linfonodos, que é aumentada naqueles acometidos pela doença. O exame ainda se mostra útil na pesquisa de metástases ósseas, complementando os achados da cintilografia. A grande vantagem é sua maior especificidade, que reduz eventuais falso-positivos, sobretudo pela capacidade de correlação anatômica imediata com as imagens tomográficas. O método também auxilia a diferenciação de derrames pleurais benignos de malignos e possibilita a escolha do melhor local de punção ou biópsia pleural. Nódulos metastáticos na adrenal usualmente apresentam alta taxa metabólica e também podem ser evidenciados nas imagens de PET/CT. Na caracterização de lesões cerebrais, porém, o exame não substitui a ressonância magnética porque o tecido cerebral normal adjacente capta grande quantidade da glicose marcada, o que diminui sua sensibilidade.

Planejamento radioterápico

O estudo por PET/CT permite delimitação mais precisa das áreas que devem ser irradiadas – correspondentes àquelas que apresentam hipermetabolismo glicolítico –, minimizando a radiação em tecidos não tumorais e aumentando a dose nas áreas comprometidas pelo tumor. Outra vantagem do exame é a capacidade de demonstrar redução do metabolismo glicolítico após tratamento, o que pode ter utilidade na avaliação da eficácia do esquema quimioterápico instituído. O grau de captação de FDG, medido em SUV (do inglês, standard uptake value), correlaciona-se com o grau de agressividade da lesão e, consequentemente, com a sobrevida, conferindo ao método um importante papel na avaliação prognóstica. Já na investigação de recidiva tumoral, o método de PET/CT mostra-se mais preciso que a TC isolada, que pode dificultar o estudo de alterações anatômicas cicatriciais pós-cirúrgicas.

PET/CT

Metástase para a adrenal direita (seta) em paciente com carcinoma pulmonar epidermoide	Na imagem à esquerda, massa pulmonar à direita (seta), com múltiplas metástases linfonodais torácicas e abdominais (seta azul); na imagem à direta, redução signifi cativa da atividade metabólica nas lesões após o paciente ter feito um ciclo de quimioterapia
Metástases ósseas na bacia (setas) de paciente com adenocarcinoma pulmonar	Paciente com massa hilar à direita, captando FDG, com derrame pleural homolateral. A seta aponta para área de captação aumentada da glicose marcada na pleura, correspondendo ao melhor sítio para biópsia
Melhor delimitação do campo radioterápico em paciente com massa pulmonar à esquerda, captando a glicose marcada (setas)	Recidiva tumoral no hilo direito (seta), em área de difícil análise por TC isolada

Rastreamento

Está aí um capítulo ainda controverso. Na prática, o emprego da TC com aquisições volumétricas e cortes finos possibilita a detecção de nódulos pulmonares de menores dimensões, o que, se por um lado, favorece diagnósticos precoces, por outro, aumenta o risco de resultados falso-positivos. Um grande estudo multicêntrico, feito nos EUA com mais de 50 mil participantes, de modo randomizado e prospectivo, teve o objetivo de verificar se o emprego da TC para rastreamento de câncer de pulmão poderia reduzir a mortalidade pela doença na população avaliada. Denominada National Lung Cancer Screening Trial (NLST), a pesquisa buscou comparar a TC de tórax com a radiografia simples na detecção precoce do carcinoma pulmonar. Seus resultados, divulgados no fim de 2010, demonstraram redução significativa na mortalidade (20%) no grupo rastreado por TC, em comparação com o grupo submetido apenas à radiografia simples de tórax. Outros estudos estão em andamento para confirmar essas conclusões e avaliar o efeito da dose de radiação ionizante nos pacientes submetidos a tal rastreamento. Até que os novos resultados estejam disponíveis, ainda não se advoga o emprego da tomografia para rastrear o câncer de pulmão em larga escala, mas apenas em grupos selecionados, com alto risco para o desenvolvimento da doença.