Como utilizar os diferentes métodos de imagem para o diagnóstico dos hepatocarcinomas | Revista Médica Ed. 2 - 2012

O aspecto alterado do fígado cirrótico representa um desafio para detectar e caracterizar as lesões tumorais.

Embora cada exame tenha sua particularidade, a capacidade de detecção de uma lesão focal depende do contraste existente entre ela e o restante do parênquima, que pode ser influenciado pela presença de gordura, necrose e fibrose. O fato é que o aspecto nodular generalizado, próprio do fígado cirrótico, impõe ao clínico um desafio para a detecção e a caracterização do CHC. Sendo assim, cada método de imagem se aplica a determinadas situações na abordagem dessa neoplasia.

Ultrassonografia (US)

O exame pode identificar lesões tumorais durante o rastreamento e, especialmente, detectar alterações evolutivas. Nódulos <3 cm apresentam-se de modo hipoecogênico, homogêneo e bem definido. Já os >3 cm de diâmetro mostram-se geralmente hiperecogênicos e heterogêneos pela presença combinada de necrose, hemorragia, gordura, fibrose e dilatação sinusoidal. Em alguns casos, é possível observar um halo hipoecogênico, que representa uma cápsula fibrótica. Apesar disso, convém salientar que apenas metade dos CHCs é identificada na US quando a cirrose está avançada.

Tomografia computadorizada (TC)

A sensibilidade para a detecção do CHC varia consideravelmente, a depender da metodologia e da tecnologia empregadas, com resultados entre 37% e 97%. Técnicas de avaliação trifásica, com fases arterial, portal e de equilíbrio, têm utilidade, apesar de ainda serem subótimas. O CHC típico se realça intensamente na fase arterial e pode se tornar isoatenuante ao fígado normal na etapa portal e hipoatenuante (washout) no equilíbrio, quando há realce capsular. Embora a fase arterial seja a mais sensível para a detecção do CHC, alguns nódulos pouco invasivos ou bem diferenciados nem sempre apresentam hiper-realce, sendo mais bem identificados na fase de equilíbrio, quando se mostram como lesão hipoatenuante. A TC também aponta invasão tumoral nas veias porta e hepáticas. Diferentemente da trombose hemática, na qual o trombo não se realça pelo meio de contraste, na neoplásica geralmente se nota ingurgitamento do vaso pela presença de conteúdo sólido, com impregnação pelo meio de contraste, de forma similar à neoplasia primária. Essa diferenciação de trombose também é crucial na avaliação, uma vez que a neoplásica exclui o paciente da lista de transplante.

TC em fase arterial detecta dois CHCs grandes nos segmentos IV e VII-VIII, com realce precoce.

Ressonância magnética (RM)

Quando comparada com a TC, a RM evidencia um número muito maior de nódulos de regeneração e displásicos, principalmente os sideróticos, e de carcinomas hepatocelulares. Os tumores malignos se diferenciam de outros nódulos pelo discreto hipersinal em T2, pelo sinal variável em T1, pelo hiper-realce na fase arterial, pelo isossinal na fase portal e pelo hipossinal (washout) ao parênquima na fase de equilíbrio. A presença de esteatose intranodular, quase exclusiva dos CHCs em um fígado cirrótico, também pode ser identificada à RM por meio da análise de sequências gradientes “em fase” e “fora de fase”. Nesta última, há queda do sinal do nódulo, de forma similar à detecção de esteatose hepática. A sensibilidade para detecção de lesões <2 cm ainda é limitada na RM. Para ter uma ideia, apenas 50% das lesões com 1-2 cm e 33% das <1 cm foram detectadas em exames pré-operatórios.