Infecções repetidas na infância? Lembre-se de investigar as imunodeficiências primárias | Revista Médica Ed. 1 - 2011

A idade de início do quadro, os patógenos envolvidos e a localização do processo infeccioso dão pistas sobre o tipo de defeito no sistema imune.

As imunodeficiências primárias (IDPs) são distúrbios geneticamente herdados que envolvem o sistema imune e suas respostas, predispondo os indivíduos a infecções recorrentes ou graves, a doenças autoimunes e a processos de malignidade.

O diagnóstico muitas vezes é retardado devido ao pouco conhecimento sobre essas doenças, o que aumenta o risco de complicações e de morte secundária às infecções e a outras comorbidades. Muitos casos, da mesma forma, são incorretamente abordados, o que resulta em medidas terapêuticas inadequadas.

As manifestações clínicas começam geralmente durante a infância, embora possam ser observadas na segunda ou terceira décadas de vida, como ocorre na imunodeficiência comum variável.

A idade de início dos quadros infecciosos, o tipo de patógeno e a região acometida, por sua vez, sugerem a localização do defeito no sistema imune, que pode estar na imunidade adquirida, quando afeta os sistemas humoral, celular ou uma combinação de ambos, bem como envolver elementos da imunidade inata, como os fagócitos e o sistema complemento.

Na prática, deve-se suspeitar de imunodeficiência primária nas infecções frequentes, recidivantes ou graves que são causadas por microrganismos muitas vezes oportunistas, têm duração não usual, requerem tratamentos prolongados e levam a complicações inesperadas.

A história clínica, portanto, é crucial nessa investigação, que também precisa se ater a situações como perda prematura da dentição ou gengivite frequente, dificuldade de cicatrização, surgimento de bronquiectasia inexplicada, quadros arrastados de diarreia e má absorção. A presença de doenças autoimunes, de afecções hematológicas, como anemia hemolítica, neutropenia e trombocitopenia, e de retardo no crescimento igualmente conduz a essa hipótese. Na tabela a seguir, você confere as características das principais IDPs e as recomendações para seu diagnóstico e tratamento.

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O que pode haver por trás dos processos infecciosos recorrentes

DEFICIÊNCIA HUMORAL: as manifestações clínicas iniciam-se aos 5-6 meses de vida ou no fim da infância, sendo representadas predominantemente por infecções sinopulmonares de repetição, sintomas gastrointestinais, má absorção intestinal, artrite e meningoencefalite. É frequente a associação com asma brônquica. A suspeita dessas formas de IDP deve ser investigada com dosagem de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgE e IgM) e contagem de CD19 e CD20 (células B) por citometria de fluxo, assim como pela avaliação da resposta vacinal a antígeno polissacáride (pneumococo 23-valente) e a antígeno proteico (tétano), com mensuração dos anticorpos antes da imunização e após quatro semanas.

DEFICIÊNCIA COMBINADA (HUMORAL E CELULAR): os sintomas surgem precocemente, com crescimento inadequado, diarreia crônica e candidíase persistente. As infecções, nesses casos, decorrem da ação de patógenos de replicação intracelular, como fungos (Candida, Pneumocystis, Cryptococcus), vírus (citomegalovírus, EBV, Herpes simplex, Varicella zoster) e parasitas (Cryptosporidium). O quadro clínico pode evoluir para inflamação pós-vacinação com BCG, tetania por hipocalcemia e reação enxerto versus hospedeiro na transfusão de sangue não irradiado. Para confirmar a hipótese de IDP combinada, é necessária a contagem de CD3, CD4 e CD8 (células T) e CD16/56 (células NK) por citometria de fluxo, além dos exames de investigação da IDP humoral. Nesses pacientes, o estudo da imunidade celular, feito por meio de testes cutâneos intradérmicos tardios, mostra-se igualmente importante.

DEFICIÊNCIA DE FAGÓCITOS: o quadro clínico é precoce nesses pacientes, evidenciando-se com celulite, abscessos, periodontite e osteomielite. Para a investigação dessa suspeita, é fundamental a realização de hemograma com diferenciação de leucócitos. Diante de contagem normal de células brancas, o teste de di-hidrorrodamina deve ser o próximo passo.

DEFICIÊNCIA DO SISTEMA COMPLEMENTO: surge em qualquer idade, apresentando-se com meningite, artrite, sepse e infecções sinopulmonares. O quadro clínico pode evoluir para vasculite, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, glomerulonefrite e angioedema. Usualmente, as infecções provêm de agentes como Neisseria meningitidis, N. gonorrheae e E. coli. Nessa hipótese, é preciso dosar o complemento total (CH50), mas a necessidade de quantificar suas frações específicas depende da história clínica do paciente. Pessoas com deficiência de C2-C4 apresentam maior probabilidade de desenvolver doenças reumáticas autoimunes e infecções similares à deficiência humoral. Já indivíduos com deficiência de frações terminais do complemento (C5-C9) têm infecções recorrentes pela Neisseria.