Infectologia: novo teste identifica gene associado à resistência bacteriana às polimixinas | Revista Médica Ed. 2 - 2017

Nos últimos anos, o tratamento precoce de pessoas vivendo com HIV demonstrou-se fundamental para conter o crescimento da epidemia. Novas drogas com diferentes mecanismos de ação foram sucessivamente lançadas e incorporadas ao programa do Departamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde (MS).

A classe farmacológica de antirretrovirais mais recentemente disponibilizada foi a dos inibidores da integrase, uma enzima responsável por integrar o material genético do vírus ao DNA da célula hospedeira, etapa essencial para a replicação do HIV. Essa classe apresenta alta potência, elevada barreira genética à ocorrência de mutações de resistência, posologia cômoda e poucos efeitos adversos, proporcionando esquemas terapêuticos seguros e duradouros.

Desde 2011, é possível prescrever o raltegravir e, há dois anos, também o dolutegravir, os quais, até há pouco tempo, estavam restritos a pacientes que haviam recebido vários esquemas prévios, cujo vírus apresentasse mutações de resistência às demais classes de drogas disponíveis. Contudo, a partir de abril de 2017, o dolutegravir tornou-se protagonista da mais recente mudança nas diretrizes para o tratamento da infecção pelo HIV no Brasil. Após mais de uma década de emprego do efavirenz como terceira droga para esquemas terapêuticos iniciais, em combinação com dois outros inibidores de transcriptase reversa, a nova orientação é iniciar a terapia em pacientes recém-diagnosticados com o inibidor da integrase como terceira medicação.

Para chegar a essa recomendação, além de considerar as evidências disponíveis na literatura científica, o MS analisou resultados de genotipagens do HIV realizadas em pessoas de todo o País e identificou que a mutação K103N é a mais prevalente em nosso meio. Tal mutação vem sendo selecionada ao longo dos anos pelo uso de efavirenz em larga escala e confere resistência a essa droga mesmo que não haja outras alterações genéticas associadas. Sua presença impacta a eficácia individual do medicamento e aumenta a probabilidade de transmissão do vírus com esse perfil, podendo resultar, nas novas infecções, em falha virológica já no primeiro esquema terapêutico, o que compromete globalmente o desempenho do efavirenz como tratamento de primeira linha. Essa tendência também foi demonstrada pelo estudo em questão, que identificou aumento da incidência de resistência transmitida em relação a publicações anteriores. Na Região Sudeste, a resistência primária ultrapassou a marca dos 10%.

Nesse cenário, a genotipagem do HIV, incluindo o sequenciamento da região codificadora da integrase, adquire importância imensurável. A ampla utilização de dolutegravir, ao longo do tempo, determinará a necessidade de avaliar também a resistência aos inibidores de integrase para a troca dos medicamentos em casos de falha terapêutica no primeiro esquema. Ademais, indivíduos que usam raltegravir podem já apresentar mutações de resistência à classe e, nesses casos, o dolutegravir precisa ser prescrito em dose superior à habitual.

O protocolo do MS mantém as indicações anteriores em relação à solicitação de genotipagem antes de iniciar a terapia antirretroviral, ou seja, para gestantes, crianças, adolescentes e pessoas que tenham adquirido o vírus de parceiro que já usa antirretrovirais. Evidentemente, nos casos em que o parceiro utiliza raltegravir ou dolutegravir, o exame deve incluir a avaliação dessa classe. A indicação foi ainda estendida para pacientes coinfectados com tuberculose, situação em que o raltegravir passa a ser uma opção disponível para uso concomitante com o esquema tuberculostático. Com base nas diretrizes internacionais, a genotipagem antes do início do tratamento tem sido amplamente empregada em nosso meio, mesmo para quem não se enquadra nessas indicações, mas tem acesso ao exame fora dos serviços públicos.