Lesões assintomáticas em região peniana | Revista Médica Ed. 1 - 2015

Nodulação peniana sem dor nem prurido. Do que suspeitar?

Que hipótese levantar a partir da história clínica e das imagens?


Homem, 31 anos, com queixa de pequena nodulação no pênis, observada um mês antes, sem dor ou prurido local. Relatava vida sexual ativa com parceira fixa havia quatro meses, sem uso de preservativo com regularidade. Negava antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis. Na investigação, foi coletado material para citologia e para pesquisa molecular do papilomavírus humano (HPV), além de ter sido feita uma peniscopia, que evidenciou lesões sobrelevadas no sulco balanoprepucial à esquerda. Diante disso, optou-se pela realização de uma biópsia excisional da lesão sob anestesia local.


ARQUIVO FLEURY   


Qual o diagnóstico provável?

A - Condiloma acuminado

B - Condiloma plano

C - Molusco contagioso 

D - Neoplasia intraepitelial escamosa


Resposta do caso de lesões em região peniana


O estudo anatomopatológico revelou lesão intraepitelial escamosa (PeIN) de alto grau (II), associada a alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. A hibridação in situ com sonda para os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 66 confirmou a presença de papilomavírus de alto risco. Já a pesquisa molecular em raspado da região genital, realizada por PCR em tempo real, detectou o tipo 16. Os demais exames não apontaram sinais de malignidade. A citologia de material obtido por escovado de glande e prepúcio demonstrou alterações sugestivas de ação viral em células epiteliais escamosas, sem evidenciar células neoplásicas malignas, enquanto a de material obtido por raspado uretral nem sequer observou tais alterações.  


As infecções pelo HPV acometem de 1,3% a 72,9% dos homens, na maioria das vezes sem produzir sintomas, e cerca de 70% clareiam ao longo de um ano. Entretanto, as que não desaparecem podem progredir para doença pré-maligna ou câncer. Observa-se que o HPV está implicado em 60% a 100% das PeIN e em cerca de 50% dos casos de câncer de pênis com os tipos 16 e 18, presentes em 60% e 13% dos pacientes, respectivamente.


O HPV interage com o tecido epitelial escamoso de duas formas. Na primeira, temporária, o epitélio sustenta a produção do vírus, o que morfologicamente é conhecido como lesão de baixo grau ou condiloma (fio para boxe). Na segunda, dada a expressão aumentada de oncogenes virais, há ruptura do controle coordenado da expressão viral com a diferenciação epitelial, dando origem a lesões de alto grau, consideradas pré-malignas por seu risco de transformação. Do ponto de vista clínico, elas persistem e apresentam proliferação e atipias celulares à microscopia. 


Nesse contexto, merece destaque a papulose Bowenoide, que, embora se manifeste como lesão de alto grau, tem potencial para regressão espontânea e deve ser cogitada em paciente jovem, com lesões múltiplas e pequenas. 


A diferenciação entre afecções benignas e pré-malignas nem sempre é fácil de realizar clinicamente. A heterogeneidade das manifestações torna a avaliação anatomopatológica fundamental. O diagnóstico preciso das infecções pelo HPV, bem como das lesões pré-malignas penianas, possibilita instituir o tratamento adequado, com impacto direto na evolução natural da doença e na prevenção dos danos físicos e psicológicos causados pelo câncer do pênis.


Terminologia para lesões escamosas do trato anogenital inferior associadas ao HPV
1 - Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIBG ou LSIL), podendo ser subclassificada como condiloma acuminado ou neoplasia intraepitelial grau I.
2 - Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIAG ou HSIL), podendo ser subclassificada em neoplasia intraepitelial grau II ou grau III – esta última também designada carcinoma in situ –, aplicáveis a cada topografia do trato anogenital inferior.


PeIN de grau II, vista sob a coloração de HE (aumento de 20X).

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Hibridação in situ para HPV de alto risco. A coloração azul revela a positividade nuclear para o DNA do vírus (aumento de 10X).

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Assessoria Médica
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