Suspeita de TEP em criança no pós-operatório de cirurgia de tórax | Revista Médica Ed. 6 - 2014

Em que pensar diante de menor perfusão no pulmão direito?

Arquivo Fleury

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Paciente do sexo feminino, 9 anos, com histórico de cirurgia torácica prévia e em uso de anticoagulação. Mãe referia que o pulmão direito da criança funcionava menos devido a uma embolia pulmonar detectada em estudo cintilográfico anterior de outro serviço. Feita com o radiofármaco 99mTc-MAA, o exame de cintilografia evidenciava perfusão relativamente homogênea, porém diminuída no pulmão direito.  

Quando administrado na veia de um membro superior de qualquer paciente, o 99mTc-MAA segue para as veias subclávia e cava superior, para o átrio e ventrículo direitos e para as artérias pulmonares, sendo bloqueado em toda a circulação pulmonar por não passar pelos capilares do pulmão. Assim, áreas com maior perfusão ficam mais hipercaptantes e as menos perfundidas, mais hipocaptantes. 

Diante da história de cirurgia, optou-se por repetir o exame com administração do radiofármaco em membro inferior. 

Qual o diagnóstico provável?

A - TEP na artéria pulmonar direita

B - Hipoplasia do pulmão direito

C - Cirurgia de Fontan

D - Estenose da artéria pulmonar direita

Resposta do caso de suspeita de tromboembolismo pulmonar em criança

A repetição  da cintilografia com administração do radiofármaco no pé confirmou o padrão perfusional típico de pós-operatório de Fontan. Indicada em diversas cardiopatias congênitas, a cirurgia de Fontan consiste em conectar a drenagem venosa sistêmica diretamente nos pulmões, sem passar pelas câmaras cardíacas direitas, deixando apenas um ventrículo com função de bombear sangue para a circulação sistêmica. Dessa forma, as veias cavas superior e inferior são direcionadas para a artéria pulmonar. 

Representação esquemática da cirurgia de Fontan

Arquivo Fleury

Nesses pacientes, a menor perfusão no pulmão direito ocorre porque o sangue proveniente da veia cava superior tem um fluxo preferencial para o pulmão esquerdo. Contudo, esse padrão de imagem pode ser também encontrado na estenose ou na hipoplasia da artéria pulmonar direita ou em qualquer obstrução dessa direita, como trombo, compressão extrínseca por tumores, etc.

O conhecimento da cirurgia de Fontan e de sua dinâmica de drenagem venosa central é importante para que a imagem, numa situação clínica como esta, não seja erroneamente interpretada como tromboembolismo pulmonar (TEP) ou como menor função de um dos pulmões.  No caso apresentado, como a drenagem da veia cava inferior era preferencial para o pulmão direito, a assimetria perfusional se inverteu quando o 99mTc-MAA foi injetado no pé. Não havia, portanto, embolia, tampouco função pulmonar reduzida. Apenas conexões cirúrgicas funcionando exatamente como o esperado.