Líquido cefalorraquidiano

Manuais

Publicações com orientações padronizadas dos principais métodos laboratoriais e/ou de imagem para diagnósticos específicos

Líquido cefalorraquidiano 

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como arma diagnóstica desde o final do século XIX, contribuindo, significativamente, para o diagnóstico de patologias neurológicas. Além do diagnóstico, a análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o Sistema Nervoso. Através da punção liquórica é possível, também, a administração intra-tecal de quimioterápicos, tanto para tratamento de tumores primários ou metastáticos do Sistema Nervoso Central, como para a profilaxia do envolvimento neurológico de tumores sistêmicos. No Quadro 1 estão listadas as indicações do exame do LCR, segundo a Academia Americana de Neurologia (AAN).

Não há preparo específico para o exame do LCR. O paciente pode alimentar-se normalmente e não deve estar fazendo uso de medicação anticoagulante ou de drogas que interfiram na coagulação sanguínea. A sedação está indicada naqueles pacientes extremamente agitados, mas pode ser realizada em todos aqueles que o desejarem. A punção liquórica está formalmente contra-indicada nos indivíduos com hipertensão intracraniana ou quando houver processo infeccioso no trajeto da agulha. Naqueles indivíduos sob tratamento anticoagulante, o médico deve estar atento para o risco de sangramento decorrente da punção e para a real necessidade desta.

Quadro 1: Indicações do exame de LCR, segundo a AAN
Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
Processos granulomatosos com imagem inespecífica
Processos desmielinizantes
Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
Imunodeficiências
Processos infecciosos com foco não identificado
Hemorragia sub-aracnoidea

O nível preferencial para punção é o lombar, mas fica a critério do médico solicitante e da avaliação do médico que efetuará o procedimento a definição deste nível. A utilização de agulhas descartáveis e com o bisel mais pontiagudo aumenta significativamente os riscos da punção suboccipital. Com relação à punção lombar, observa-se cefaléia pós-punção em cerca de 30% dos pacientes, independentemente do repouso ou da reposição hídrica, sendo recomendada a utilização de agulha atraumática e a recolocação do mandril na agulha antes da retirada da agulha do espaço subaracnóideo após a coleta da amostra. A complicação mais freqüente da punção liquórica é o sangramento discreto devido à lesão de vasos aracnóides. Lesões arteriais são mais raras, porém mais graves, podendo dar origem a hemorragias subaracnóideas, hematomas subaracnóideos de fossa posterior (no caso de punção SOD) ou no fundo de saco lombar podendo levar a paraparesia crural. O posicionamento inadequado da agulha pode atingir raízes raquidianas desencadeando parestesias (choques) nos territórios correspondentes às raízes atingidas.

Mesmo especialistas experientes podem não ter sucesso na realização da punção liquórica. A causa mais comum da dificuldade em colher LCR é a presença de osteófitos, mas também podem ser listadas, entre outros, malformações da coluna vertebral, escolioses ou lordoses extremas, malformações occipito-vertebrais, agitação psico-motora, que é, inclusive, uma contra-indicação à punção liquórica. Pode ocorrer do espaço subaracnóideo ser atingido e não haver a saída de LCR (punção branca). Esta situação pode ocorrer nas aracnoidites, nas hipotensões liquóricas e no preenchimento do fundo de saco lombar ou da cisterna magna por um processo expansivo, tipo neoplasia, cisto ou granuloma.

A análise do líquor inicia-se no momento da coleta com a verificação das pressões. Posteriormente, efetua-se a contagem global do número de células presentes e a determinação das diferentes populações celulares encontradas. Uma vez que a quantidade de células é, habitualmente, baixa no LCR, para a análise específica dos tipos celulares deve se lançar mão de técnicas como a citocentrifugação e a citometria de fluxo.

A introdução de tecnologia automatizada permite, em curto espaço de tempo e com maior precisão, a determinação dos teores de proteínas, glicose, lactato, enzimas, pigmentos entre outros (Tabela 1).

A análise dos resultados obtidos no exame do LCR deve ser sempre feita em conjunto e tendo como base a sintomatologia apresentada pelo paciente.

Tabela 1: LCR - valores de referência
valores de referência
pressão inicial 5 - 20 cm H2O (dec. lateral)
aspecto e cor Límpido e incolor
n° de células até 4/mm3
perfil celular Linfócitos (50-70%) e monócitos (30 - 50%)
proteínas < 7 dias até 120 mg/dL
2°-4° sem até 80 mg/dL
2° mês até 60mg/dL
3° mês até 50 mg/dL
4° - 6° mês até 40 mg/dL
ventricular até 25 mg/dL
SOD até 30 mg/dL
lombar até 40 mg/dL
glicose 2/3 da glicemia
cloretos
680 - 750 mEq/L
lactato
9-19 mg/dL
Uréia
até 40 mg/dL
DHL
até 35 UI/L
TGO
até 10 UI/L
ADA até 4,5 UI/L

Conteúdo:

  • Determinação e estudo das pressões liquóricas

    A determinação das pressões inicial (PI) e final (PF) do LCR permite o diagnóstico de estados hipertensivos e de hipotensão do SNC, bem como o estudo da permeabilidade do canal raquimedular e dos sistemas intracranianos de drenagem venosa.

    Em condições normais e com o paciente em decúbito lateral, a pressão liquórica é a mesma seja qual for o nível pesquisado, estando, a PI entre 5 e 20 cm de H2O e a PF metade da PI. Com o paciente em posição sentada, a pressão, em nível lombar, é maior e este aumento é tanto maior quanto mais distalmente for feita a pesquisa. Em termos práticos, ao se verificar as pressões liquóricas com o indivíduo sentado, do valor encontrado diminui-se o valor da distância entre o espaço puncionado e a vértebra T3 (ou o espaço intervertebral abaixo da apófise de C7, a mais proeminente). A verificação das pressões liquóricas é feita com manômetros aneróides (Claude) ou de coluna hidrostática (Straus) e são determinadas, habitualmente, em cm de H2O. A Tabela 2 relaciona as causas mais freqüentes de alterações na pressão liquórica.

    Tabela 2: Causas mais freqüentes de hiper ou hipotensão liquóricas
    hipertensão liquórica hipotensão liquórica
    Processos expansivos intracranianos Fístula liquórica
    Aumento do fluxo sanguíneo cerebral Obstrução do canal raquimedular
    Manobra de Valsalva Ocupação da cisterna magna
    Obstrução da veia cava superior Hipercapnia
    Aumento da pressão intratorácica  
    Agitação psicomotora  
    Choro  
  • Quocientes raquidianos

    São relações entre as pressões inicial e final e o volume (V) de LCR retirado que permitem caracterizar um eventual estado liquórico hipertensivo. Habitualmente, dois quocientes são utilizados: quociente raquidiano de Ayala (Qr) e quociente raquidiano diferencial (Qrd). Em condições normais, o valor do Qr é de 3,0 a 7,0 e do Qrd 5 a 35% do Qr. Nos estados hipertensivos por aumento do volume de LCR o Qr tende a ser maior que 7,0 e quando há hipertensão liquórica por processo expansivo intracraniano, o Qr tende a ser menor que 3,0. O comportamento do Qrd é o inverso ao do Qr. Juntamente com os quocientes, conhecendo-se os valores da PI e da PF após a retirada de 7 ml de LCR, pode-se estabelecer o índice de pressão (IP), que em condições normais situa-se abaixo de 60%. Na Tabela 3 encontram-se as fórmulas para cálculo destes quocientes e índice.

    Tabela 3: Quocientes raquidianos e índice de pressão

    Qr = (PFxV) / PI
    (3,0 – 7,0)

    > 7,0 hipertensão tipo meningite (aumento do volume de LCR)
    < 3,0 hipertensão tipo tumor (processo expansivo intra-craniano)

    Qrd = (PI-PF) / V
    (5 – 35% do Qr)

    hipertensão tipo meningite
    hipertensão tipo tumor

    Queckenstedt (Q)
    (dobro da PI)

    Quanto mais intenso for o bloqueio, mais o valor do Q se aproxima do valor da PI, chegando a zero se o bloqueio for total.

     IP =  [(PI-PF) / Pi]
    x100
    < 60%

    > 60% bloqueios cervicais ou torácicos altos;
    quanto mais distal for o bloqueio, maior será o índice de pressão.

  • Provas manométricas

    Durante a verificação das pressões, o examinador pode lançar mão de propedêutica para avaliar a permeabilidade do canal raquimedular. Essa técnica consiste na compressão das veias jugulares por 10 segundos, o que acarreta um aumento do volume sanguíneo intracraniano e conseqüente aumento da pressão liquórica a um valor denominado índice de Queckenstedt (Q). Não havendo bloqueio raquimedular, este aumento da pressão é verificado em nível lombar tão logo as jugulares são comprimidas, sendo, em geral, o dobro da pressão inicialmente obtida. Interrompendo-se a compressão das jugulares, a pressão tende a voltar aos níveis iniciais em até 20 segundos. Nos bloqueios completos, a compressão das jugulares não produz nenhuma resposta; nos bloqueios parciais, o aumento da pressão é observado após um período maior que o normal e, após a compressão, diminui, também, mais lentamente.

    Algumas variantes podem ser utilizadas com o intuito de melhor esclarecer um resultado. Na variante de Kennedy-Kaplan, a pressão liquórica é verificada com o paciente colocando a cabeça em anteroflexão, retroflexão e lateroposição. Esta prova permite melhor diagnóstico de bloqueios parciais em nível cervical. Outra variante muito utilizada, sobretudo no diagnóstico de trombose de seio venoso, é a manobra de Tobey-Ayer, onde cada jugular é comprimida, alternadamente, por 10 segundos e a pressão verificada a cada vez. No caso de bloqueio à circulação venosa, a compressão da jugular do lado da lesão não resultará em aumento da pressão, enquanto que à compressão da jugular contralateral a resposta é normal.

  • Análise citológica

    O LCR normal, após o 2° mês de vida, apresenta até 4 leucócitos por mm3, sendo 50 a 70% de linfócitos e 30 a 50% de monócitos. O encontro de outro tipo celular é indicativo de que algo não vai bem. Hemácias podem ser, normalmente, encontradas na primeira semana de vida e estão relacionadas ao trabalho de parto e a imaturidade do SNC.

    O aumento do número de leucócitos é denominado pleocitose e está relacionado à vigência de um processo inflamatório liquórico. A quantidade de células ou o tipo celular encontrado e/ou predominante pode determinar o tempo de evolução da patologia e o agente ou grupo de agentes causais. É preciso reafirmar que, somente a análise do comportamento citológico não é suficiente para se fechar um diagnóstico, sendo necessária a determinação dos parâmetros bioquímicos, no mínimo.

    O encontro de determinados tipos celulares caracteriza certos grupos de patologias. Por exemplo, o predomínio de polimorfonucleares neutrófilos está, habitualmente, relacionado a meningites bacterianas, enquanto que o encontro de eosinófilos no LCR pode indicar a vigência de processos infecciosos parasitários, como a neurocisticercose ou a neuroesquistossomose.

    A presença de hemácias no líquor indica a ocorrência de hemorragia, que pode ter ocorrido no momento da punção ou ser devido a um processo hemorrágico que atingiu o sistema LCR. Na Figura 1 são listados alguns passos na diferenciação entre as duas causas de líquor hemorrágico. Devido à ruptura vascular, existe, além de hemácias, aumento do número de leucócitos, na proporção de 1 leucócito para cada 500 a 700 hemácias, e aumento da proteinorraquia, 1 mg para cada 500 hemácias. Após um episódio hemorrágico, as hemácias podem ser encontradas no LCR por até 3 semanas e este pode ficar xantocrômico por até 6 semanas.

    Clique aqui para ver a figura
    Figura 1: Avaliação do LCR hemorrágico

  • Estudo bioquímico

    A análise mais sumária do líquido cefalorraquidiano deve sempre levar em conta a contagem global de células com a determinação do perfil celular e o estudo bioquímico. Este estudo, na maior parte das vezes leva em conta a dosagem de proteínas e suas frações, a determinação dos teores de glicose, dosagem dos cloretos e uréia e determinação da atividade enzimática de TGO, DHL e ADA. Na Tabela 1 encontram-se os valores de referência destas substâncias.

  • Proteínas totais e fraçoes

    No LCR normal, 80% do teor proteico é transudato do plasma e os 20% restantes, sintetizados no SNC. O aumento da proteinorraquia ocorre: por passagem proporcional através da barreira hemato-encefálica (BHE) num paciente que apresenta hiperproteinemia; por transudação anormal de proteínas séricas devido ou à ruptura da BHE, como nas meningites bacterianas agudas, ou à imaturidade da BHE, como nos recém-nascidos; na produção intra-tecal de imunoglobulinas; ou pela combinação de ambos os fatores. Portanto, as alterações do perfil proteico estão relacionadas ou ao comprometimento da BHE ou à síntese intra-tecal de imunoglobulinas. Na Tabela 4 encontram-se os valores de referência das frações proteicas encontradas no LCR normal.

    Cerca de 50% da proteína da concentração proteica no LCR é albumina e o maior contingente de imunoglobulina é formado por IgG. As frações pré-albumina ou transtirretina e tau (t) globulina são características do LCR. Assim, nos perfis proteicos misto e sérico, a concentração destas frações é baixa no primeiro e está ausente no segundo. O encontro desta fração protéica em secreção nasal indica a presença de fístula liquórica.

    Além das frações já citadas, outras proteínas são especificamente sintetizadas pelo SN, como a 14-3-3, utilizada no diagnóstico da doença de creutsfeld-jacob, a proteína Tau, derivada de axônio, a enolase específica de neurônio, a proteína S-100b, derivada da glia, a cistatina C, proteína derivada de meninge, a proteína básica de mielina, dentre outras. Estas proteínas são específicas do SN, mas inespecíficas para determinar sítios de lesão. Por exemplo, o aumento dos níveis de proteína básica de mielina, pode traduzir qualquer processo degenerativo, não sendo específico para esclerose múltipla.

    Tabela 4: Frações proteicas no LCR normal
     
    Valores de referência
    (% da proteinorraquia normal)
    Pré-albumina
    3 - 7
    Albumina
    45 - 70
    a1 globulina
    3 - 7
    a2 globulina
    5 - 11
    b globulina
    6 - 13
    t globulina

    4 - 10

    g globulina

    5 - 12

  • Imunoglobulinas

    Assim como a grande maioria das proteínas, as imunoglobulinas presentes no LCR são provenientes do soro (Tabela 5) Do ponto de vista diagnóstico, o importante é determinar se as imunoglobulinas encontradas no LCR são sintetizadas no SN ou derivam do soro. Nesta determinação, alguns métodos podem ser utilizados, mas sempre se deve levar em conta os níveis de imunoglobulinas no soro e o estado da barreira hemato-encefálica. A Tabela 6 mostra a resposta humoral de algumas patologias que acometem o SN.

    Tabela 5: Imunoglobulinas presentes no LCR
     
    Valores de referência

    IgA

    0,03 – 0,3 mg/dL

    IgG

    0,3-3,0 mg/dL

    IgM

    0,01-0,1 mg/dL


    Tabela 6: Resposta humoral frente a algumas patologias do SN (seg. Reiber, 2001)

    ausência de IgA, IgG e IgM

    meningite bacteriana, encefalite viral (início), polirradiculite

    predomínio de IgG

    esclerose múltipla, neurossífilis, encefalopatia  crônica pelo HIV

    predomínio de IgA

    neurotuberculose, abscesso cerebral, adrenoleucodistrofia

    predomínio de IgM

    Doença de Lyme, caxumba, LNH

    presença de IgA, IgM e IgG

    infecções oportunísticas

  • Marcadores tumorais

    A determinação de alguns marcadores tumorais no LCR permite o diagnóstico do envolvimento do SN por processos tumorais neoplásicos sistêmicos. Vale lembrar que as sensibilidade e especificidade deixam a desejar e a sua presença só deve ter valor diagnóstico em indivíduos que apresentem sintomatologia neurológica. Na Tabela 7 estão relacionados alguns marcadores mais frequentemente encontrados no LCR.

    Tabela 7: Marcadores tumorais
    Marcador
    Indicação
    a feto proteína tumores de células germinativas e tumores da pineal
    b2 microglobulina linfomas
    CEA vários carcinomas (não específico para tu de cólon)
    anticorpo anti-célula de Purkinje carcinomas ginecológicos ou de mama
    anticorpo anti nuclear neuronal tipo I e II carcinomas ginecológicos ou de mama e pulmonar de pequenas células
    Gonadotrofina coriônica Carcinomas de testículos ou tumores germinativos extra-gonadais, teratomas
    Citoqueratina 18 carcinoma de mama
    CD 27 LLA e LNH
  • Glicose e lactato

    A concentração da glicose no LCR depende da glicemia e do seu metabolismo no cérebro. Classicamente, a glicorraquia é cerca de 2/3 da glicemia. Devido aos mecanismos de passagem da glicose do plasma para o LCR, a glicorraquia, num dado momento, relaciona-se a glicemia de 4 horas antes. O aumento da concentração de glicose no LCR está relacionado à hiperglicemia. Já a hipoglicoraquia ocorre em situações onde haja aumento de consumo (glicólise) pelo SNC ou alterações nos mecanismos de passagem da glicose do soro para o LCR (Quadro 2). Nas meningites agudas, por exemplo, a hipoglicorraquia observada deve-se à glicólise que ocorre pela intensa atividade das células polimorfonucleares. Na hemorragia subaracnóidea, por outro lado, existe um transtorno na entrada de glicose do plasma para o sistema LCR.

    Quadro 2: causas de hipoglicorraquia
    Meningite bacteriana
    Meningite tuberculosa
    Meningite por fungos
    Carcinomatose meníngea
    Sarcoidose
    Hemorragia subaracnoidea

    Os níveis de lactato no LCR não dependem de sua concentração sanguínea. O aumento da sua concentração liquórica está relacionado ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à acidose tecidual e, atualmente, tem sido utilizado no diagnóstico diferencial entre os processos infecciosos bacterianos e virais.

  • Cloretos

    Cada vez menos valorizada, a dosagem de cloretos pode ser útil nas meningites e meningoencefalites, onde há hipoclorraquia.

  • Atividade enzimática

    A determinação da atividade de algumas enzimas é útil, sobretudo na avaliação do comprometimento do parênquima cerebral. As atividades enzimáticas da dehidrogenase láctica (DHL), mais precocemente, e da transaminase glutâmica oxalacética (TGO) estão aumentadas em períodos pós-convulsivos, nas necroses de parênquima cerebral, no envolvimento neurológico pelo HIV. A atividade da adenosina deaminase (ADA) está relacionada à ocorrência de processos inflamatórios, pois sinaliza o aumento da atividade celular. Nos processos infecciosos subagudos, sobretudo na meningoencefalite tuberculosa, o aumento da atividade enzimática da ADA é geralmente observado.

  • Eletroforese de proteínas - bandas oligoclonais

    A eletroforese das proteínas permite a determinação das frações protéicas (Tabela 4), sendo atualmente, empregadas técnicas com ótimo poder de resolução e com a utilização de baixos volumes.

    A pesquisa de bandas oligoclonais no líquor tem grande importância no diagnóstico e no seguimento de processos inflamatórios do sistema nervoso central (SNC). Essas bandas são imunoglobulinas sintetizadas por um ou poucos clones de plasmócitos, derivados de linfócitos B, em resposta à presença contínua de um antígeno único e altamente específico. Podem ser encontradas em mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla, mas não constituem indícios exclusivos dessa doença. Processos infecciosos subagudos ou crônicos do SNC, tais como a panencefalite esclerosante subaguda pós-sarampo, a neurossífilis e as encefalopatias virais - a exemplo da causada pelo HIV -, costumam provocar o aparecimento de tais bandas, cuja presença isolada no LCR, e não no soro, está relacionada à síntese intra-tecal de anticorpos. Diversos métodos foram desenvolvidos para a detecção de bandas oligoclonais e, atualmente, a preferência recai sobre a isoeletrofocalização das proteínas, que apresenta ótima sensibilidade, além de ser rápida e de fácil execução. A quantidade e a localização das bandas tem pouco significado para o diagnóstico. O mais importante é determinar as bandas, concomitantemente, no soro e no LCR para se determinar se o eventual aparecimento das bandas oligoclonais é exclusivo do SN ou se existe comportamento semelhante no soro (Figura 2).

    Figura 2: Isoeletrofocalização. As setas indicam a presença de bandas oligoclonais

  • Estudo da barreira hematoencefálica

    A BHE apresenta características especiais que permitem a passagem de substâncias de acordo com o tamanho e a carga elétrica de suas moléculas. Deve-se à BHE a diferença existente entre a concentração proteica do soro e do LCR. A avaliação da integridade da BHE é fundamental para se determinar a origem das proteínas no sistema líquor, ou seja, se elas atravessaram passivamente a barreira lesada ou se foram sintetizadas no SN. O marcador mais utilizado para avaliar a integridade da BHE é a albumina e, de maneira prática, determina-se o quociente de albumina que é a relação entre a concentração de albumina no líquor e no soro.

    O SN não produz, em estado normal, imunoglobulinas; estas chegam ao LCR por passagem passiva, através da BHE. O aumento do teor liquórico de imunoglobulinas ocorre quando existe síntese intra-tecal de IgA, IgG e IgM, nos processos infecciosos ou inflamatórios do SN, ou quando a BHE está lesada, permitindo a passagem de maiores quantidades destas substâncias.

    A determinação da síntese intra-tecal de anticorpos pode ser feita qualitativamente ou quantitativamente, utilizando-se fórmulas, sempre se levando em consideração os níveis de albumina do soro e no LCR. A Tabela 8 mostra algumas fórmulas lineares utilizadas na avaliação da integridade da BHE. A utilização de fórmulas e cálculos não lineares ou logaritmos tem sido mais utilizada por apresentar maior sensibilidade, sobretudo quando se analisa IgM e IgA e os programas, um pouco complexos, estão disponíveis em www.wormek.de.

    Clique aqui para ver a tabela
    Tabela 8: Fórmulas lineares utilizadas no estudo da BHE

  • Processsos infecciosos

    O diagnóstico de processos infecciosos do SNC é sem dúvida alguma a principal indicação de exame do LCR.

    O padrão liquórico nas infecções do SNC depende de algumas variáveis, como tempo de evolução, agente etiológico, atividade imunológica do SNC e integridade da BHE. Em linhas gerais existe, em maior ou menor grau, aumento da pressão liquórica, aumento do número de células e alterações de ordem bioquímica (Tabela 9).

    Classicamente, os processos infecciosos podem ser divididos de acordo com o período de evolução em agudos, subagudos e crônicos. Na fase aguda, o LCR mostra uma resposta celular com pleocitose, presença de neutrófilos e eosinófilos e uma resposta humoral caracterizada pela quebra da BHE e conseqüente aumento dos teores de albumina. Na fase crônica, a resposta celular é pouco intensa, a BHE já se refez e existe produção intra-tecal de anticorpos específicos com aumento dos teores de globulinas gama.

    Além das características gerais e inespecíficas, o diagnóstico de vários agentes infecciosos no LCR pode ser feito diretamente, através da detecção de antígenos ou partículas genômicas por biologia molecular, aglutinação em látex e cultura, ou, indiretamente, através da determinação de anticorpos, por imunofluorescência indireta, hemaglutinação passiva, ensaio imunoenzimático (ELISA) (Tabela 10).

    Clique aqui para ver a tabela
    Tabela 9: características gerais dos processos meningíticos

    Tabela 10: Métodos utilizados no diagnóstico liquórico de processos infecciosos do SNC

    método

    agente infeccioso

    patologia

    Sensibilidade

    determinação de anticorpos

    fixação de complemento

    P. braziliensis
    H.capsulatum
    Aspergillus sp.
    Cândida sp
    M. tuberculosis

    neuroblastomicose
    neurohistoplasmose
    neuroaspergilose
    neurocandidíase
    neurotuberculose

    -
    -
    -
    -
    -

    imunofluorescência indir.

    cisticerco
    T. pallidum
    T. gondii
    Sch. mansoni

    neurocisticercose
    neurossífilis
    neurotoxoplasmose
    neuroesquistossomose

    +
    +
    +/-
    +

    hemaglutinação passiva

    cisticerco
    T. pallidum
    T. gondii
    Sch. mansoni

    neurocisticercose
    neurossífilis
    neurotoxoplasmose
    neuroesquistossomose

    +
    +
    +/-
    +

    ELISA

    HSV1 e 2
    CMV
    HTLV1
    VZV
    Epstein-Barr vírus
    cisticerco
    T. pallidum
    Sch. mansoni
    Borrelia sp

    encefalite herpética
    encefalite/mielite
    paraparesia espástica tropical
    encefalite
    meningite/linfoma primário SNC
    neurocisticercose
    neurossífilis
    neuroesquistossomose
    neuroborreliose

    ++
    ++
    ++
    +
    +
    ++
    +
    ++
    ++

    determinação de anticorpos

    aglutinação em látex

    N. meningitidis
    A,B,C.Y,W135
    S. pneumoniae
    H.influenzae
    Streptococcus
    grupo B
    C. neoformans

    meningite



    neurocriptococose

    ++

    +++
    ++
    ++
    83-98%

    PCR

    HSV 1
    CMV
    EBV
    Enterovírus
    HTLV1
    JCV
    M. tuberculosis

    encefalite herpética
    encefalite/mielite
    LNH
    meningite
    paraparesia espástica tropical
    leucoencefal.  multifocal progressiva
    meningoencefalite tuberculosa

    95-100%(primeiros dias)
    80-95%
    90-100%
    97%
    95%
    70-93%
    70-85%

    exame direto

    Bactérias
    Fungos
    M. tuberculosis

    60-90% (Gram (–) 50-60%)
    80% (cripto)
    37-87%

    cultura

    Bactérias
    Fungos
    M. tuberculosis

    70-85%
    25-50%
    50-80%

  • Meningites agudas bacterianas

    Meningites agudas bacterianas
    As três síndromes clássicas, ou seja, de hipertensão intracraniana, toxêmica e de irritação meníngea são acompanhadas por um líquor de aspecto turvo, apresentando pleocitose com predomínio ou exclusivamente às custas de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Mais de 80% das meningites bacterianas agudas são causadas por pneumococo, hemófilos e meningococo, sendo que nos recém-nascidos devem ser considerados as enterobactérias e o estreptococo tipo B.

    O diagnóstico etiológico pode ser feito pelo encontro do agente etiológico no exame bacterioscópico direto (método de Gram) ou o seu crescimento em meio de cultura próprio. A dificuldade reside na sensibilidade de ambos os métodos, a qual pode variar de 60 a 85% no exame direto e de 70 a 85% na cultura. Além da visualização direta da bactéria, pode-se pesquisar a presença de antígenos bacterianos mais comuns através de prova do látex. Este método, que alia rapidez e grande sensibilidade, utiliza partículas de látex marcadas com anticorpos bacterianos específicos, que ao contacto com uma amostra de LCR contendo antígeno bacteriano reage com aglutinação visível a olho nu. A Tabela 9 mostra a sensibilidade e a especificidade das provas de látex para as bactérias que mais comumente causam meningites agudas.

    Deve-se ter em mente, que processos para meníngeos, como amigdalites, mastoidites, otites e sinusites podem, por contigüidade, cursar com um quadro liquórico menos intenso ao encontrado nas meningites bacterianas, mais ainda assim com neutrorraquia e aumento da concentração proteica. Nestes casos a pesquisa do agente etiológico resultará negativa.

    O Quadro 3 mostra a conduta laboratorial comumente utilizada no diagnóstico de processos meningíticos.

    Clique aqui para ver o quadro
    Quadro 3: Seqüência comumente utilizada no diagnóstico de processos meningíticos

  • Meningites e meningoencefalites virais

    Do ponto de vista clínico, as meningites e as meningoencefalites virais apresentam sintomatologia mais branda e evolução autolimitada. O Quadro 4 relaciona vários vírus que podem acometer o SNC.

    Quadro 4: Vírus mais comumente relacionados a infecções do SNC

    Enterovírus

    Paramixovírus

    Flavivírus

    Herpesvírus

    Togavírus

    Adenovírus
    Rabdovírus

    Classicamente, o líquor nas meningites virais apresenta pleocitose menos intensa que nas meningites bacterianas agudas, a concentração de proteínas está discretamente elevada e os teores de glicose e lactato tendem a ser normais. O echovírus é responsável por cerca de 60% das meningites virais. Algumas meningites causadas por enterovírus podem cursar, nas primeiras 24 horas, com pleocitose às custas de neutrófilos, hiperproteinorraquia pouco mais acentuada e glicorraquia normal ou discretamente diminuída. Nestes casos, cabe ao médico assistente levar em conta a evolução do paciente, que tende a ser benigna e, em caso de dúvida, proceder a uma nova análise do LCR em 24 horas, para observar a "virada" para o perfil linfomonocitário. Algumas meningites por enterovírus podem ser mais precisamente diagnosticadas através da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR).

    Em virtude da alta freqüência e das possibilidades terapêuticas, os vírus da família herpesviridae - Herpes simples 1 (HSV 1) e 2 (HSV 2), Citomegalovirus (CMV) e Varicela-zoster (VZV)- são bastante estudados e facilmente diagnosticados.

    A meningoencefalite herpética, causada pelo HSV 1, é uma entidade freqüente na prática médica e o diagnóstico precoce é fundamental em virtude das altas morbidade e mortalidade. A análise do LCR permite, além das alterações gerais presentes nos processos encefalíticos virais (pleocitose e hiperproteinorraquia discretas), detectar a presença de anticorpos e/ou partículas virais. Nos primeiros 7 a 10 dias da infecção, o diagnóstico pode ser realizado através da detecção de partículas virais por meio de PCR, com altas sensibilidade e especificidade. À medida que anticorpos anti HSV 1 são sintetizados ou começa a desenvolver uma necrose hemorrágica, a sensibilidade deste método tende a diminuir e, com isso, as chances de serem detectadas partículas virais diminuem. A partir deste período, lança-se mão de métodos para a determinação de anticorpos específicos anti-HSV 1, geralmente ensaio imunoenzimático. O HSV 2 é responsável por uma encefalite devastadora no recém-nascido e por quadros meningíticos de repetição no indivíduo adulto. A determinação de anticorpos específicos pode também ser feita através de método enzimático.

    O comprometimento neurológico pelo VZV pode ser responsável por vasculites, mielites, meningoencefalites e ventriculites. Admite-se, atualmente, que o diagnóstico da infecção pelo VZV pode ser feito por PCR ou pela determinação de anticorpos anti-VZV no LCR.

    O envolvimento do SNC pelo CMV geralmente ocorre em indivíduos imunocomprometidos e pode cursar com radiculite e/ou mielite, encefalite ou polineuropatia periférica. O exame do LCR revela, freqüentemente, pleocitose linfocitária ou neutrofílica, sobretudo na formas mielíticas, e aumento dos níveis protéicos com a glicorraquia normal ou discretamente diminuída. O PCR apresenta boa sensibilidade, sendo que o qualitativo permite a detecção de partículas virais não replicantes, e o quantitativo, a diferenciação entre a infecção latente e a infecção ativa. Desde que haja um aumento considerável no número de células, é possível determinar-se a antigenorraquia. A determinação de anticorpos é útil, mas pode refletir apenas a passagem de anticorpos séricos. O ideal, diante da presença de anticorpos anti-CMV no LCR, é determinar o funcionamento da BHE.

  • Neuromicoses

    O envolvimento neurológico por fungos é uma condição grave, de evolução subaguda ou crônica, cujo diagnóstico nem sempre é evidente. Os achados liquóricos não são específicos, mas, habitualmente, encontra-se pleocitose com predomínio linfomonocitário, aumento do teor de proteínas, que é tanto maior quanto mais evoluído estiver o processo e diminuição dos teores de glicose. Umas das características que se evidencia no início da evolução, é a dissociação entre os achados clínicos e os achados liquóricos, ou seja, um padrão liquórico já bastante alterado que não corresponde ao, ainda, bom estado geral do paciente. De maneira geral, a identificação de fungos através do exame micológico direto assim como o crescimento em cultura tem baixa sensibilidade dificultando, sobremaneira, o diagnóstico. As reações de fixação de complemento para C.albicans, P.braziliensis, A.fumigatus e H.capsulatum permitem um diagnóstico mais preciso, mas também carecem de sensibilidade no líquido cefalorraquidiano. O diagnóstico da meningite causada pelo Cryptococcus neoformans, além do quadro clínico com evolução um pouco mais aguda, é facilitado pela maior sensibilidade do exame micológico direto e pela existência de teste de látex altamente sensível e específico. Este teste utiliza partículas de látex marcadas com anticorpos anti-criptococo, que em contato com amostra de LCR contendo antígeno polissacáride capsular, reage causando uma floculação visível a olho nu. A sensibilidade e a especificidade ultrapassam os 90% permitindo, além do diagnóstico rápido e preciso, a avaliação da eficácia terapêutica.

  • Neurotuberculose

    O diagnóstico do envolvimento neurológico pelo Micobacterium tuberculosis é difícil, em virtude da baixa sensibilidade dos métodos ditos gold standard, como a micobacteriologia direta, através da técnica de Ziehl-Neelsen, e a cultura em meio de Löwenstein. Geralmente, o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento é feito com base nos achados clínicos associados à pleocitose liquórica e às alterações bioquímicas, sobretudo hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e aumento da atividade enzimática da amino deaminase (ADA) no líquor. Métodos que utilizam biologia molecular têm sido testados quer no diagnóstico quer no seguimento terapêutico dos pacientes. Apesar da especificidade ultrapassar 90%, a sensibilidade ainda é um pouco decepcionante, algo em torno de 50%, não muito maior que a sensibilidade do exame direto. Obviamente, todos os métodos se complementam. O clínico deve ter sempre em mente que o diagnóstico de envolvimento neurológico pelo M. tuberculosis não deve ser afastado apenas porque o exame direto ou o PCR resultaram negativos.

  • Neuroesquistossomose

    A frequência do envolvimento neurológico pelo S. mansoni é baixa se compararmos à alta prevalência da esquistossomose no país, mas a morbidade e as seqüelas dependem da precocidade do diagnóstico e da conseqüente instituição da terapêutica adequada. As formas mielítica e mielorradiculítica são as mais freqüentes e as alterações do LCR, associadas ao quadro clínico e epidemiológico, permitem o diagnóstico. Os achados liquóricos mais freqüentes são: pleocitose (90% dos casos) com eosinofilorraquia (40-70%), aumento da concentração de proteínas e positividade das reações imunológicas específicas. A sensibilidade das reações imunológicas varia de 85% (imunofluorescência e hemaglutinação passiva) a 95% (ELISA), sendo conveniente associá-las s para aumentar a possibilidade diagnóstica.

  • Neurocisticercose

    A neurocisticercose é um grave problema de saúde pública no Brasil, daí a razão de a reação de fixação de complemento para cisticercose (Weinberg) ser um dos itens que compõem a rotina liquórica básica. O exame do líquido cefalorraquidiano permite o diagnóstico e o estabelecimento da existência ou não de um processo inflamatório relacionado à neurocisticercose. A fase inflamatória caracteriza-se por discreta pleocitose, com a presença de neutrófilos e/ou eosinófilos, aumento dos teores de globulinas gama, que reflete a presença de imunoglobulinas e positividade das reações de fixação de complemento, imunofluorescência, hemaglutinação passiva e ELISA. O uso conjunto destas reações permite elevar a sensibilidade e a especificidade a mais de 95%. A ocorrência de baixos teores de anticorpos específicos no líquor, com conseqüente falso-negatividade dos testes, pode estar relacionada à fase da evolução da doença (fase aguda com anticorpos insuficientes, por exemplo ou reagudização com quebra da BHE e entrada de água, íons e albumina levando a um efeito de diluição), às características imunológicas próprias do indivíduo ou à localização de lesões distantes do sistema LCR.

  • Neurossífilis

    O exame do líquido cefalorraquidiano é de fundamental importância no diagnóstico e no seguimento da neurossífilis. Assim, na fase ativa, os achados liquóricos são compatíveis com um processo inflamatório revelando pleocitose e aumento da concentração proteica com hipergamaglobulinorraquia, sendo freqüente e característica a presença de bandas oligoclonais. Os testes imunológicos específicos são utilizados para detectar anticorpos contra o T. pallidum, sendo pesquisados dois grupos de anticorpos, os não-treponêmicos ou reaginas e os treponêmicos. Faz parte do primeiro grupo o VDRL e do segundo grupo o FTA Abs (imunofluorescência indireta), a hemaglutinação passiva e o ELISA. A presença de uma reação de VDRL reagente em qualquer título é considerada como diagnóstico de neurossífilis, sendo esse exame usado, habitualmente, como screening. Embora de grande especificidade, a sensibilidade do VDRL é baixa, em torno de 30 a 70 %. Os demais testes são considerados confirmatórios quando o VDRL é positivo. Resultados de ELISA inconclusivos ou indeterminados, não podem indicar um nível muito baixo de anticorpos antitreponemas ou podem ser devidos a fatores não específicos. Pacientes com neurossífilis, após tratamento específico, podem apresentar persistência de reações de VDRL e de ELISA por meses e anos, sem significado clínico, e que é reconhecido como cicatriz imunológica.

  • Paraparesia espástica tropical

    Alguns pacientes com paraparesia espástica tropical apresentam síntese intra-tecal de anticorpos anti-HTLV 1, de classe IgG e IgM, com índice de anticorpos > 1,4. O PCR apresenta boa sensibilidade, sobretudo se associado à determinação de anticorpos.

  • Doenças priônicas

    A doença de Creutsfeld-Jacob é o maior exemplo de doença neurológica causada por príons. Quase todos os pacientes sintomáticos (aproximadamente 96%) apresentam, no líquor, aumento dos teores da proteína 14-3-3 e da enolase específica de neurônio. O problema reside na sensibilidade que é de aproximadamente 60%. A determinação destas proteínas não tem valor como screening, mas como adjuvante do diagnóstico clínico. Falsos positivos podem ocorrer em meningoencefalites virias e AVC.

  • Neurossarcoidose

    Sempre presente como diagnóstico diferencial dos quadros meningíticos de evolução crônica, a neurossarcoidose pode cursar com meningite, comprometimento de nervos cranianos, tronco cerebral, cerebelo e hipotálamo. O LCR apresenta, em 80% dos casos, pleocitose e aumento dos teores proteicos. Uma característica importante na neurossarcoidose é o aumento dos níveis liquóricos da enzima conversora da angiotensina (ACE). Apesar da baixa sensibilidade (30%), o aumento dos níveis da ACE é bastante sugestível de neurossarcoidose, sobretudo se os níveis desta enzima forem normais no soro e o LCR não apresentar pleocitose ou hiperproteinorraquia importantes.

  • Doenças desmielinizantes - esclerose múltipla

    Doença de evolução polifásica e com sintomatologia diversa, a esclerose múltipla (EM) tem no exame de LCR um excelente método diagnóstico e de acompanhamento. Freqüentemente são encontradas pleocitose linfomonocitária e hiperproteinorraquia discretas, até 30 células/mm3 e até 100 mg/dL, respectivamente. O dado liquórico mais importante e útil no diagnóstico é a presença de bandas oligoclonais, que ocorre em mais de 90% dos casos. Também é de grande importância a determinação da produção intra-tecal de IgG, que está elevada entre 70 e 90% dos casos. A dosagem da proteína básica de mielina, antigamente utilizada, não apresenta valor diagnóstico, por níveis variáveis e por ser altamente inespecífica.

  • Síndromes demenciais

    Estima-se que em torno de 10% dos indivíduos acima de 65 anos tenham a doença de Alzheimer e esta freqüência aumenta à medida que a pessoa envelhece. O exame do LCR mostra aumento dos teores de proteína Tau e sua forma hiperfosforilada, fosfo-Tau. A proteína Tau, presente no interior dos neurônios, pode, também, estar elevada em outros processos neurodegenerativos, acidente vascular cerebral e quadros encefalíticos infecciosos, sendo a forma fosfo-Tau mais específica dos emaranhados neurofibrilares e das placas senis, características anátomo-patológicas da doença de Alzheimer. Também é observada, na doença de Alzheimer, a diminuição dos teores de Ab 42. Estudo prospectivo recente mostra que o aumento da proteína Tau associado à diminuição de Ab 42 tem um alto valor preditivo para a doença de Alzheimer. Pode-se também observar o aumento dos níveis de marcadores do stress oxidativo, como a 8 hidroxiguanina (8HG) e da proteína AD7C.

  • Neoplasias

    O estudo citológico do LCR é muito importante no diagnóstico de processos neoplásicos próprios ou metastáticos do SN. O encontro de células neoplásicas é padrão ouro no diagnóstico de carcinomatose meníngea, contudo, devido a pouca quantidade de células no LCR, a sensibilidade da citologia oncótica é baixa. Algumas técnicas são utilizadas para melhorar a sensibilidade, como o recurso de punções repetidas, que aumenta a sensibilidade em 80%, e a análise do sedimento obtido através de citocentrifugação da amostra.

    A imunofenotipagem é extremamente útil para detecção de populações de células com imunofenótipo anômalo, assim como permite detectar populações de células com imunofenótipo que podem ser, normalmente, encontrados em outros órgãos ou tecidos, mas que se encontradas no líquor são sempre patogênicas (Figura 3). Por exemplo, a leucemia linfóide aguda do tipo comum (neoplasia mais comum em crianças), freqüentemente pode ter envolvimento do SNC ao diagnóstico ou ser um sítio de recidiva da doença durante o tratamento de manutenção. Nos casos em que o líquor é paucicelular, e a análise morfológica dificultada, o estudo imunofenotípico é útil para identificação de células linfóides B CD10+ CD19+, que apesar de serem encontradas na medula óssea normal, quando presentes no líquor, mesmo em pequenas quantidades, significa a presença de células leucêmicas infiltrando o SNC. De modo similar, sempre que suspeito, o diagnóstico de envolvimento liquórico dos outros subtipos de leucemias agudas, assim como das doenças linfoproliferativas crônicas, poderá ser confirmado através da imunofenotipagem. Este método tem como vantagem, além da rapidez, o poder de detectar pequenas quantidades de células com alta sensibilidade e especificidade, sendo útil no diagnóstico e seguimento de pacientes com leucemias, que apresentem celularidade liquórica aumentada.

    Além da análise celular, a determinação de marcadores tumorais (Tabela 7) pode ser de grande utilidade, sendo de grande valia naqueles pacientes que apresentam com neoplasia associada à sintomatologia neurológica. Além disso, deve-se sempre levar em consideração alterações liquóricas em indivíduos com neoplasias sistêmicas.

    Clique aqui para ver a figura
    Figura 3: Imunofenotipagem no LCR

  • Referências

    1. Fishman RA. Cerebrospinal fluid. 2nd Ed. Philadelphia, W.B.Saunders Company,1992.431p.
    2. Machado LR, Livramento JA, Nobrega JPS, Gomes HR, Spina França A. Neuroinfecção 98. Clínica Neurológica HCFMUSP/Academia Brasileira de Neurologia, São Paulo, 1998, 223p.
    3. Reiber H, Peter JB. Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs. J Neurolol Sci 2001;184;101-122.
    4. Coyle PK. CSF analysis for infections and non-infections disorders. American Academy of Neurology, 2002.
    5. Kleine TO, Zwerenz P, Zöfel P, Shiratori K. New and old diagnostic markers of meningitis in cerebrospinal fluid (CSF). Brain Research Bulletin 61(2003), 287-1-297.
    6. Negrini B, Kellher KJ, Wald ER, Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics 2000;105:316-319.