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Avaliação da esteroidogênese adrenal e gonadal

Manuais

Publicações com orientações padronizadas dos principais métodos laboratoriais e/ou de imagem para diagnósticos específicos

Avaliação da esteroidogênese adrenal e gonadal  

Em muitas situações, a dosagem basal de hormônios relacionados ao eixo hipotálamo-hipófise-adrenal não é suficiente para avaliar a integridade deste eixo. Nos pacientes em que se pretende avaliar a reserva hipofisária ou adrenal ou a integridade das vias de síntese esteroidogênica adrenal, faz-se necessária a avaliação por meio de provas funcionais, como por exemplo, estímulo das glândulas adrenais com ACTH ou supressão do eixo hipófise-adrenal com dexametasona. A reserva hipofisária pode ser testada por estímulo com CRH. É importante frisar que a qualidade do ensaio para dosagem dos esteróides adrenais é de extrema importância, visto que o problema de reação cruzada entre tais esteróides pode acontecer. Nesses casos, os processos de extração e cromatografia são capazes de separar os esteróides interferentes antes da realização do ensaio.

Testes funcionais podem ser de grande valia para o diagnóstico diferencial de problemas relacionados ao eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, principalmente durante a infância, época em que o eixo está quiescente. Tais distúrbios incluem doenças de base genética ou adquirida que podem resultar em anormalidades da diferenciação sexual e/ou afetar o desenvolvimento puberal. Dentre estes testes, destacamos o teste de estímulo das gônadas com Gonadotrofina Coriônica (HCG) que é utilizado como forma de avaliação de resposta testicular e o teste de estímulo com GnRH, sintético, utilizado em ambos os sexos.

Figura 1 - Representação esquemática da esteroidogênese adrenal.

Figura 2 - Representação esquemática da distribuição da esteroidogênese sexual ovariana e adrenal.

Conteúdo:

  • Avaliação de hipercortisolismo

    Teste de supressão com 1 mg de dexametasona

    Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - administração de 1 mg de dexametasona às 23 horas do dia anterior à coleta da amostra
    - coleta de amostra para dosagem de cortisol entre 7 e 8 horas da manhã seguinte

    Interpretação:
    resposta normal: supressão do cortisol para valores inferiores a 5 µg/dL.

    Efeitos colaterais: não descritos.

    Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides.

    Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.

    Comentários: a dexametasona é um glicocorticóide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, conseqüentemente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por este mecanismo de feedback negativo. Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações que também podem apresentar respostas anormais: depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Orth, DN. 1995 Cushing Syndrome. N Engl J Med; 332:791-803.
    3 - Findling JW, Raff H. 2001 Diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am; 30:729-747.

  • Teste de supressão com dexametasona - dose baixa - 2 mg/2 dias

    Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
    - administração de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até 6 horas do 3º dia
    - coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona)

    Interpretação:
    resposta normal: supressão do cortisol para valores inferiores a 5 µg/dL.

    Efeitos colaterais: epigastralgia, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides, diabetes mellitus descompensado, úlcera péptica.

    Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.

    Comentários: a dexametasona é um glicocorticóide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, conseqüentemente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por este mecanismo de feedback negativo. Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações que também podem apresentar respostas anormais: depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Orth, DN. 1995 Cushing Syndrome. N Engl J Med; 332:791-803.

  • Teste de supressão com dexametasona - dose alta - 8 mg/2 dias

    Indicação: diagnóstico diferencial entre doença de Cushing, síndrome de ACTH ectópico e síndrome de Cushing causada por tumor adrenal.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
    - administração de 2 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até 6 horas do 3º dia
    - coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona)

    Interpretação:

    - doença de Cushing: supressão do cortisol para valores inferiores a 50% do valor basal.
    - síndrome de Cushing (doença adrenal ou ACTH ectópico): não há supressão.

    Efeitos colaterais: epigastralgia, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides, diabetes mellitus descompensado, úlcera péptica.

    Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.

    Comentários: este teste é baseado no fato de que adenomas hipofisários mantêm supressibilidade a doses suprafisiológicas de dexametasona, enquanto tumores adrenais e tumores ectópicos produtores de ACTH são totalmente autônomos e não supressíveis. Contudo, 15% dos tumores ectópicos produtores de ACTH, especialmente os carcinóides do pulmão, respondem à dexametasona, ou seja, são supressíveis.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Orth, DN. 1995 Cushing Syndrome. N Engl J Med; 332:791-803.

  • Teste de estímulo com CRH

    Indicação: diagnóstico diferencial entre doença e síndrome de Cushing e controle de cura cirúrgica da doença de Cushing.

    Protocolo:
    - material: soro para dosagem de cortisol e plasma colhido com EDTA para dosagem de ACTH
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostras basais (-15 e 0 minutos) para dosagem de cortisol e ACTH entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
    - administração de 100 µg de CRH humano ou 1 µg/kg de CRH ovino EV
    - coleta de amostra para dosagem de cortisol e ACTH 30, 45 e 60 minutos após CRH

    Interpretação:
    - doença de Cushing: incremento superior ou igual a 20% do valor basal do cortisol e/ou incremento superior ou igual a 50% do valor basal do ACTH
    - caso as respostas do cortisol e do ACTH sejam divergentes, considerar as respostas do cortisol
    - cura cirúrgica: ausência de resposta do cortisol e ACTH no pós-operatório
    - persistência do tumor pós-cirurgia: resposta positiva do cortisol e ACTH no pós-operatório

    Efeitos colaterais: ruborização, taquicardia transitória e hipotensão.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: drogas que interferem na biossíntese do cortisol como aminoglutetimida e ketoconazol.

    Comentários: este teste baseia-se na noção de que adenomas hipofisários preservam a capacidade de resposta ao CRH, o que não acontece com tumores adrenais, nem com tumores ectópicos produtores de ACTH. Tumores carcinóides brônquicos, entretanto, também podem apresentar resposta positiva.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Kaye TB & Crapo L. The Cushing Syndrome: an update on diagnostic tests. Ann Intern Med; 112:434–444.
    3 - Orth, DN. 1995 Cushing Syndrome. N Engl J Med; 332:791-803.

  • Teste de estímulo com CRH pós dexametasona

    Indicação: diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing e pseudo-Cushing (exemplo: alcoolismo, depressão).

    Protocolo:
    - material: soro para dosagem de cortisol e plasma colhido com EDTA para dosagem de ACTH
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
    - administração de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até as 6 horas do 3º dia
    - coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona) para dosagens de cortisol e ACTH
    - administração de 100 µg de CRH humano ou 1 µg/Kg de CRH ovino EV
    - coleta de amostra para dosagem de cortisol e ACTH aos 15, 30, 45 e 60 minutos após CRH

    Interpretação:
    - Síndrome de Cushing: cortisol apresenta resposta ao estímulo (valor absoluto aos 15 min > 1,4 mcg/dL); observa-se um incremento do valor basal de ACTH
    - PseudoCushing: o cortisol permanece suprimido, sem resposta ao estímulo (valor absoluto aos 15 min < 1,4 mcg/dL)

    Efeitos colaterais: ruborização, taquicardia transitória e hipotensão.

    Contra-indicações: hipersensibilidade ao CRH e/ou a corticóides.

    Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.

    Comentários: em portadores de pseudo-Cushing, as concentrações de cortisol são baixas após administração de dexametasona e permanecem baixas após CRH. Nos portadores de síndrome de Cushing, as concentrações de cortisol não são tão baixas após administração de dexametasona e elevam-se após CRH.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Kaye TB & Crapo L. 1990 The Cushing Syndrome: an update on diagnostic tests. Ann Intern Med; 112:434-444.
    3 - Findling JW, Raff H. 1999 Newer diagnostic techniques and problems in Cushing's disease. Endocrinol Metab Clin North Am; 28:191-210.
    4 - Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP. 1998 The dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test differentiates mild Cushing's disease from normal physiology. Clin Endocrinol Metab; 83:348-352.

  • Teste de estímulo com DDAVP para ACTH e cortisol

    Indicação: diagnóstico diferencial de síndrome de Cushing (principalmente para diferenciar doença de Cushing de pseudo-Cushing e de Síndrome do ACTH etcópico) e para controle de cura cirúrgica da doença de Cushing.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - punção venosa com catéter
    - repouso (15 minutos)
    - coleta de amostra basal
    - administração de DDAVP, via endovenosa, em bolo, dose de 10 µg
    - tempos: 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos

    Interpretação:

    - doença de Cushing:
         - ACTH: elevação de 50% em relação ao valor basal
         - cortisol: elevação de 20% em relação ao basal
         - cura cirúrgica: ausência de resposta do corticol e ACTH no pós-operatório
         - persistência do tumor pós-cirurgia: resposta positiva do cortisol e ACTH no pós-operatório

    - Pseudo-Cushing: resposta diminuída ou ausência de resposta, devido ao feedback negativo exercido pelo hipercortisolismo crônico destas situações clínicas

    Efeitos colaterais: não há.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: lipemia.

    Comentários: o hormônio antidiurético (arginina-vasopressina/AVP) é um secretagogo fisiológico do ACTH e a maioria dos adenomas secretores de ACTH respondem a este estímulo. O teste de estímulo com DDAVP (análogo sintético do AVP) é mais uma ferramenta no diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing, principalmente para diferenciar doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH) de pseudo-Cushing e de Síndrome do ACTH ectópico. Na doença de Cushing, ocorre elevação de ACTH, e, conseqüentemente, de cortisol, após administração de DDAVP (composto sintético da AVP). A mesma resposta não ocorre em outras causas de síndrome de Cushing. No entanto, pela complexidade que envolve o diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing, a correlação com outros dados de clínica e laboratório são fundamentais na acurácia diagnóstica.

    Referências bibliográficas:
    1 - Malerbi DA, Mendonça BB, Lieberman B, et al. 1993 The desmopressin stimulation test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol. 38:463-472.
    2 - Moro M, Putignano P, Losa M, Invitti C, Maraschini C, Cavagnini F. 2000 The desmopressin test in the differential diagnosis between Cushing's disease and pseudo-Cushing states. J Clin Endocrinol Metab. 85:3569-3574.
    3 - Tsagarakis S, Vasiliou V, Kokkoris P, Stavropoulos G, Thalassinos N. 1999 Assesment of cortisol and ACTH responses to the desmopressin test in patients with Cushing's syndrome and simple obesity. Clin Endocrinol. 51: 473-477.

  • Avaliação de insuficiência adrenal

    IV.2.1 - Teste de estímulo com 250 µg de ACTH para avaliação de reserva glicocorticóide

    Indicação: diagnóstico de insuficiência adrenal.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal para dosagem de cortisol entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após horário habitual de despertar
    - administração de 250 µg de ACTH sintético, via endovenosa ou intramuscular
    - coleta de amostra para dosagem de cortisol, 60 minutos após ACTH

    Interpretação: pico de cortisol > 20 µg/dL. Segundo Faiçal & Kater, a associação de outros parâmetros (incrementos absolutos e/ou relativos) não melhora a acurácia do teste, enquanto a utilização isolada do incremento absoluto reduz significantemente a especificidade, com um discreto aumento na sensibilidade. Constatam os autores que portadores de doença de Addison apresentam pico de cortisol após ACTH inferior a 15 µg/dL, enquanto usuários de glicocorticóides apresentam pico de cortisol inferior a 19 µg/dL

    Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: prednisona (dexametasona não interfere no ensaio para dosagem de cortisol).

    Comentários: na insuficiência adrenal primária, as glândulas adrenais já estão sob estímulo do ACTH endógeno, e por isso não se observa um incremento da secreção de cortisol após ACTH exógeno. Na insuficiência secundária devido à deficiência de ACTH, ocorre atrofia das zonas fasciculada e reticular e a supra-renal não responde ao ACTH exógeno. Sendo assim, este teste diagnostica insuficiência adrenal mas não distingue estas duas entidades clínicas. Para este fim, recomenda-se a dosagem de ACTH. Uma resposta normal, por outro lado, não exclui deficiência parcial de ACTH.

    Referências bibliográficas:
    1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In: Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara Koogan; 334-376.
    2 - Faiçal S & Kater C. 1991 Padronização e aplicação dos testes rápido e prolongado de estímulo com ACTH em pacientes com insuficiência adrenocortical primária e secundária. Rev. Assoc. Med. Bras. 37(3): 132-8.
    3 - May ME & Carey RM. 1985 Rapid adrenocorticotropic hormone test in practice. AM. J. Med. 79: 679-684.

  • Teste de estímulo com 1 µg de ACTH para avaliação de reserva glicocorticóide

    Indicação: diagnóstico de insuficiência adrenal.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal para dosagem de cortisol entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
    - administração de 1 µg de ACTH sintético, via endovenosa
    - coleta de amostra para dosagem de cortisol 15, 30 e 60 minutos após ACTH

    Interpretação:
    cortisol aos 30 minutos > 18 µg/dL (Sensibilidade de 100% e especificidade de 93%) ou > 21,7 µg/dL (Sensibilidade de 100% e especificidade de 80%).

    Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: prednisona (dexametasona não interfere no ensaio para dosagem de cortisol).

    Comentários: devido à utilização de uma dose mais baixa e mais fisiológica de ACTH, este teste diagnostica casos de insuficiência adrenal leve a moderada como é o caso dos usuários de corticosteróides que responderiam ao teste tradicional realizado com 250 µg de ACTH.

    Referências bibliográficas:
    1 - Zarkovic M, Ciric J, Stojanovic M et al. 1999 Optimizing the diagnostic criteria for standard (250µg) and low dose (1µg) adrenocorticotropin test in the assessment of adrenal function. J Clin Endocrinol Metab; 84:31170-3173.
    2 - Broide J, Soferman R, Kivity S et al. 1995 Low-dose adrenocorticotropin test reveals impaired adrenal function in patients taking inhaled corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab; 80:1243-1246.
    3 - Tordjman K, Jaffe A, Trostanetsky Y, Greenman Y, Limor R, Stern N. 2000 Low-dose (1 microgram) adrenocorticotrophin (ACTH) stimulation as a screening test for impaired hypothalamo-pituitary-adrenal axis function: sensitivity, specificity and accuracy in comparison with the high-dose (250 microgram) test. Clin Endocrinol; 52:633-40.
    4 - Abdu TA, Elhadol TA, Neary R, Clayton R. J. 1999 Comparison of the low dose short synacthen test (1 microg), the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. Clin Endocrinol Metab; 84:838-843.
    5 -Mayenknecht J, Diederich S, Bahr V, Plockinger U, Oelkers W. 1998 Comparison of low and high dose corticotropin stimulation tests in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab; 83:1558-1562.
    6 - Nye EJ, Grice JE, Hockings GI et al. 1999 Comparison of adrenocorticotropin (ACTH) stimulation tests and insulin hypoglycemia in normal humans: low dose, standard high dose, and 8-hour ACTH-(1-24) infusion tests. J Clin Endocrinol Metab; 84:3648-3655.

  • Teste de estímulo para cortisol após insulina (vide prova II.7)

    IV.3 - Avaliação da atividade plasmática da renina

    IV.3.1 - Teste com captopril para avaliação da atividade plasmática da renina

    Indicação: avaliação diagnóstica de quadros hipertensivos e investigação de hipertensão renovascular.

    Protocolo:
    - material: plasma colhido com EDTA
    - preparo do paciente: jejum de três horas; menores de 14 anos devem iniciar o teste até as 8 horas para se evitar jejum prolongado, já que se trata de uma prova longa. Tanto crianças como adultos devem vir acompanhados, pois a droga pode causar hipotensão e sonolência
    - punção venosa em decúbito dorsal após esvaziar a bexiga
    - repouso absoluto durante toda a prova
    - coleta de sangue após 60 minutos de repouso (amostra basal)
    - administração de 50 mg de Captopril
    - coleta de sangue 60 minutos após a administração da droga

    Interpretação:
    - atividade plasmática de renina (APR) normal em repouso: 0,3 a 0,7 ng/mL/hora.
    - resposta positiva: APR após 50 mg de Captopril: superior a 5,7 ng/mL/hora.

    Efeitos colaterais: cefaléia, hipotensão, sonolência, lipotímia, náuseas, vômitos e tosse.

    Interferentes: laxantes.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Comentários: a renina é a responsável pela conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, que, por sua vez, se transforma em angiotensina II, um estímulo vigoroso à secreção de aldosterona (agente hipertensivo), mas também um inibidor potente da atividade da renina. O Captopril, ao inibir a conversão da angiotensina I em angiotensina II, aumenta a atividade plasmática da renina e reduz os níveis de aldosterona, sendo utilizado como medicação eficiente em estados hipertensivos dependentes da ação da angiotensina II. Um aumento pouco significativo da atividade de renina plasmática após a droga (APR após 50 mg de Captopril inferior a 5,7 ng/mL/hora) indica que o quadro hipertensivo provavelmente não é devido à ação da angiotensina II, ou seja, provavelmente a hipertensão não é renovascular.

    Referência bibliográfica:
    1 - Miralles M, Covas MI, Miralles EM et al. 1997 Captopril test and renal duplex scanning for the primary screening of renovascular disease. Am J Hypertens 10:1290-6.

  • Teste de sobrecarga com furosemida para avaliação de atividade plasmática da renina

    Indicação: diagnóstico diferencial dos quadros de hipoaldosteronismo.

    Protocolo:
    - material: plasma colhido com EDTA
    - preparo do paciente: jejum de três horas; menores de 14 anos devem iniciar o teste até as 8 horas para se evitar jejum prolongado, já que se trata de uma prova longa. Tanto crianças como adultos devem vir acompanhados, pois a droga pode causar hipotensão
    - administração de 40 mg de Furosemida via oral ou endovenosa
    - manter o paciente em ortostase (andando ou parado)
    - coleta de sangue quatro horas após administração da droga

    Interpretação:
    - resposta normal: atividade plasmática de renina (APR) > 1.5 ng/mL/h
          aldosterona > 12 ng/dL
    - um nível baixo de aldosterona associado a uma baixa atividade plasmática de renina é indicativo de hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Um nível baixo de aldosterona em associação a uma atividade plasmática de renina normal é indicativo de hipoaldosteronismo primário

    Efeitos colaterais: cefaléia, hipotensão, poliúria, lipotímia, náuseas, vômitos.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga, hipopotassemia.

    Interferentes: laxantes.

    Comentário:
    a renina é a responsável pela conversão do angiotensinogênio em angiotensina I. Este método avalia a produção de angiotensina I, indicando portanto a atividade da renina. A depleção de volume induzida pelo diurético, assim como a ortostase, estimula a liberação de renina.

    Referência bibliográfica:
    1 - Dons RF. 1994 Tests for Mineralocorticoid Reserve. In:Dons RF, editor. Endocrine and Metabolic Testing Manual. CRC Press:2-3.

  • Avaliação de defeito de síntese de esteróides

    Tabela 2 - Características moleculares e laboratoriais de diferentes formas de hiperplasia adrenal congênita (referência 1).

    Doença
    Deficiência de 21 hidroxilase
    Deficiência de 118 hidroxilase
    Deficiência de 17 a hidroxilase
    Deficiência de 3ß hidroxilase
    Gene CYP21 CYP11B1 CYP17 HSD3B2
    Localização cromossômica 6p21.3 8q24.3 10q24.3 1p13.1
    Glucocorticóides
    Mineralocorticóides
    Andrógenos
    Estrógenos Relativa no sexo feminino Relativa no sexo feminino
    Sódio
    Potássio
    Metabólito elevado 17OHP DOC,
    11desoxicortisol
    DOC,
    corticosterona
    DOC,
    17OHPregnen

    17OHP = 17hidroxiprogesterona; DOC = desoxicorticosterona;
    DHEA = dehidroepiandrosterona; 17OHPregnen = 17hidroxipregnenolona

  • Teste de estímulo com ACTH para avaliação da deficiência de 21 hidroxilase

    Indicação: diagnóstico de deficiência de 21 hidroxilase.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas; realizar coleta preferencialmente entre o 6° e o 8° dias do ciclo menstrual
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal de 17OHProgesterona entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
    - administração de 250 µg de ACTH sintético via endovenosa ou via intramuscular
    - coleta de amostra de 17OHProgesterona 60 minutos após ACTH

    Interpretação:

    - sexo feminino:

    fase folicular: até 130 ng/dL
    após estímulo: até 400 ng/dL

    - sexo masculino:

    basal: 30 - 200 ng/dL
    após estímulo: até 400 ng/dL

    - crianças pré-púberes:
    basal: até 100 ng/dL
    após estímulo: até 400 ng/dL

    - normal: incremento de 1,5 a 3 vezes no valor basal da 17OHProgesterona.

    - valores até 400 ng/dL (após estímulo) são considerados normais
    - deficiência de 21 hidroxilase: pico de 17OHProgesterona é > 800 ng/dL (Figura 3)

    Figura 3 - Normograma demonstrando os níveis de 17OHProgesterona antes (17OHProgesterona basal) e após 250 µg de cortrosina (ACTH) via endovenosa em indivíduos normais e com deficiência de 21 hidroxilase (portadores, forma não-clássica e forma clássica). Notar a superposição de valores entre indivíduos normais e portadores (heterozigotos). Adaptado das referências 1 e 2.

    17OHProgesterona pós ACTH (ng/dL)

    17OHProgesterona basal (ng/dL)

    Tabela 3 - Características laboratoriais de formas clínicas de deficiência de 21 hidroxilase (referência 1).

    Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: corticóides, anti-andrógenos, lipemia.

    Comentários: o teste de estímulo com ACTH diagnostica casos de hiperplasia adrenal caracterizados por hiperandrogenismo decorrente de deficiências enzimáticas na síntese de esteróides. Está indicado principalmente nas hiperplasias parciais, nas quais a deficiência enzimática é de grau leve a moderado, como é o caso da deficiência de 21 hidroxilase de início tardio, na qual a ambigüidade sexual não está presente e a virilização ocorre geralmente após a puberdade, ao contrário da forma clássica, responsável por ambigüidade sexual e perda de sal desde o nascimento.

    Referências bibliográficas:
    1 - White CP, Speiser PW. 2000 Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocrine Rev 21:245-291.
    2 - New MI, Lorenzen F, Lerner AJ et al. 1983 Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab 57:320-326.
    3 - Dons, RF. 1994 Hirsutism. In: Dons RF, editor. Endocrine and Metabolic Testing Manual. CRC Press; 9-2 - 9-4.
    4 - Siegel SF, Finegold DN, Lanes R, Lee, PA. 1990 ACTH stimulation tests and plasma dehydroepiandrosterone sulfate levels in women with hirsutism. N Engl J Med 323:849-854.
    5 - Eldar-Geva T, Hurwitz A, Vecsei P, Palti Z, Milwidsky A, Rösler O. 1990 Secondary biosynthetic defects in women with late-onset congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 323:855-863.
    6 - Pang S, Lerner AJ, S.
    7 - Bachega TA, Brenlha EM, Billerbeck AE et al. 2002 Variable ACTH-stimulated 17-hydroxyprogesterone values in 21-hydroxylase deficiency carriers are not related to the different CYP21 gene mutations J Clin Endocrinol Metab; 87:786-790.

  • Teste de estímulo com ACTH para avaliação da deficiência de 3ß hidroxiesteróide desidrogenase

    Indicação: diagnóstico de deficiência de 3ß hidroxiesteróide desidrogenase.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum de oito horas; realizar coleta preferencialmente entre o 6° e o 8° dias do ciclo menstrual
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal de 17HOPregnenolona e dehidroepiandrosterona (DHEA) entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
    - administração de 250 µg de ACTH sintético via endovenosa ou via intramuscular
    - coleta de amostra para dosagem dos esteróides 60 minutos após ACTH

    Interpretação:

    Resposta normal:
    - Basal: 190 a 680 ng/dL (6,6 a 23,5 nmol/L).
    - Pós ACTH: 740 a 1730 ng/dL (25,5 a 60 nmol/L).

    Deficiência de 3ß hidroxiesteróide desidrogenase:
    - Pico de 17OHPregnenolona > 2000 ng/dL; pico de DHEA > 2000 ng/dL

    Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: corticóides, anti-andrógenos, lipemia.

    Comentários: o teste de estímulo com ACTH diagnostica casos de hiperplasia adrenal caracterizados por hiperandrogenismo decorrente de deficiências enzimáticas na síntese de esteróides. A dehidroepiandrosterona (DHEA) é um esteróide de origem quase que exclusivamente adrenal, sendo o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) seu principal metabólito. Um aumento dos níveis séricos de DHEA é um bom marcador de uma produção exagerada de andrógenos pelas adrenais. Pelo fato de apresentar meia-vida mais curta que o DHEA-S, pode ser usado para avaliar respostas agudas da adrenal a estímulo ou depressão. Muitas mulheres portadoras de hirsutismo apresentam defeitos leves na esteroidogênese adrenal. Tais defeitos muitas vezes são evidenciáveis apenas através de testes de estímulo com ACTH. Um destes defeitos é o da enzima 3beta-hidroxi-delta5-dehidrogenase, que pode ser evidenciado por uma resposta exagerada da DHEA ao estímulo com ACTH.

    Referências bibliográficas:
    1 - Dons, RF. 1994 Hirsutism. In: Dons RF, editor. Endocrine and Metabolic Testing Manual. CRC Press; 8-1 - 8-9.
    2 - Siegel SF, Finegold DN, Lanes R, Lee, PA. 1990 ACTH stimulation tests and plasma dehydroepiandrosterone sulfate levels in women with hirsutism. N Engl J Med 323:849-854.
    3 - Eldar-Geva T, Hurwitz A, Vecsei P, Palti Z, Milwidsky A, Rösler O. 1990 Secondary biosynthetic defects in women with late-onset congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 323:855-863.
    4 - Pang S, Lerner AJ, Stoner E et al. 1985 Late - onset adrenal steroid 3b-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. I. A cause of hirsutism in puberal and postpubertal women. J Clin Endocrinol Metab 60:428-439.
    5 - Marui S, Russell AJ, Paula FJA, Dick-de-Paula I, Marcondes JÁ, Mendonça BB. 2000 Genotyping of the type II 3 b hydroxisteroid dehydrogenase gene (HSD3B2) in women with hirsutism and elevated ACTH-stimulated delta(5)-steroids. Fertil Steril 74: 553-557.

  • Teste de estímulo com ACTH para avaliação da deficiência de 11ß hidroxilase

    Indicação: diagnóstico de deficiência de 11ß hidroxilase.

    Protocolo:
    - material: soro

    - preparo do paciente: jejum de oito horas; realizar coleta preferencialmente entre o 6° e o 8° dias do ciclo menstrual
    - punção venosa com catéter ß
    - coleta de amostra basal de 11 desoxicortisol entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
    - administração de 250 µg de ACTH sintético via endovenosa ou via intramuscular
    - coleta de amostra de 11 desoxicortisol 60 minutos após ACTH

    Interpretação:
    - basal: 15 a 55 ng/dL
    - 60 minutos após ACTH: 40 a 180 ng/dL
    - deficiência de 11ß hidroxilase: pico de 11 desoxicortisol > 40 a 180 ng/dL

    Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga

    Interferentes: corticóides, anti-andrógenos, lipemia

    Comentários: o teste de estímulo com ACTH diagnostica casos de hiperplasia adrenal caracterizados por hiperandrogenismo decorrente de deficiências enzimáticas na síntese de esteróides. Está indicado principalmente nas hiperplasias parciais, nas quais a deficiência enzimática é de grau leve a moderado, e o quadro clínico não é clássico. A deficiência de 11ß hidroxilase caracteriza-se por ambigüidade sexual e hipertensão.

    Referências bibliográficas:
    1- Siegel SF, Finegold DN, Lanes R, Lee, PA. 1990 ACTH stimulation tests and plasma dehydroepiandrosterone sulfate levels in women with hirsutism. N Engl J Med 323:849-854.
    2- Eldar-Geva T, Hurwitz A, Vecsei P, Palti Z, Milwidsky A, Rösler O. 1990 Secondary biosynthetic defects in women with late-onset congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 323:855-863.

  • Testes de estímulo para avaliação da resposta testicular

    IV.5.1 - Teste de estímulo com gonadotrofina coriônica (HCG) - 3 dias

    Indicação: avaliação funcional das células de Leydig testiculares; diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum não obrigatório
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal para dosagem de testosterona
    - administração de 5000 UI de HCG, via intramuscular em dose única
    - coleta de amostra para dosagem de testosterona 72 horas após HCG

    Interpretação:
    resposta normal: incremento de duas vezes no valor basal da testosterona após HCG em adultos; em pre-púberes, aumento superior a 150 ng/dL.

    Efeitos colaterais: erupções na pele, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: uso de esteróides.

    Comentários: a gonadotrofina coriônica é um hormônio glicoprotéico com ações biológicas semelhantes àquelas do LH. Os portadores de doença gonadal primária apresentam uma resposta diminuída após estímulo com HCG, enquanto os portadores de insuficiência gonadal secundária à doença hipofisária ou hipotalâmica têm uma resposta qualitativamente normal.

    Referências bibliográficas:
    1 - Braustein, GD. Testículos. In: Greenspan FS, Strewler GJ, editores. Endocrinologia Básica & Clínica. Guanabara Koogan,1997: 299 - 321.
    2 - Dons, RF. In:. Endocrine and Metabolic Testing Manual. CRC Press, 1994: 8-2 - 8-9.

  • Teste de estímulo com gonadotrofina coriônica (HCG) - 15 dias

    Indicação: determinação da presença de tecido testicular funcionante em portadores de criptorquidia; diagnóstico de anorquia.

    Protocolo:
    - material: soro
    - preparo do paciente: jejum não obrigatório
    - punção venosa com catéter
    - coleta de amostra basal para dosagem de testosterona
    - administração de 1000 UI de HCG via intramuscular nos 1º, 3º, 8º e 10º dias
    - coleta de amostra para dosagem de testosterona no 15º dia após administração de HCG

    Interpretação:
    - resposta normal: nível de testosterona pós HCG superior a 200 ng/dL acima do nível basal
    - nível de testosterona pós HCG inferior a 200 ng/dL acima do nível basal indica reserva de células de Leydig diminuída (Ex: síndrome de Klinefelter, orquite pós-infecciosa)
    - nível de testosterona basal e pós HCG inferiores a 100 ng/dL indicam anorquia funcional ou anatômica

    Efeitos colaterais: erupções na pele, raramente.

    Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.

    Interferentes: uso de esteróides.

    Comentários: a gonadotrofina coriônica é um hormônio glicoprotéico com ações biológicas semelhantes àquelas do LH. Sendo assim, após uma injeção de HCG, ocorre estímulo à produção de testosterona caso haja tecido testicular funcionante ainda que ectópico.

    Referências bibliográficas:
    1 - Braustein, GD. Testículos. In: Greenspan FS, Strewler GJ, editores. Endocrinologia Básica & Clínica. Guanabara Koogan,1997: 299 - 321.
    2 - Dons, RF. In:. Endocrine and Metabolic Testing Manual. CRC Press, 1994: 8-2 - 8-9.