Imunização de pessoas que vivem com diabetes

O diabetes mellitus (DM) representa um desafio global de saúde pública, estando associado não apenas a complicações micro e macrovasculares, mas também a uma vulnerabilidade aumentada a doenças infecciosas. É reconhecido que indivíduos que vivem com DM apresentam maior risco de contrair infecções e de evoluir com formas mais graves, hospitalizações prolongadas e maior mortalidade quando comparados à população geral. Além disso, diversas infecções afetam desproporcionalmente pacientes com condições crônicas. 

Nesse cenário, crianças e adultos com diabetes devem receber vacinas de acordo com as recomendações apropriadas à idade, em conformidade com os cronogramas do Ministério da Saúde e das sociedades médicas, como Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Ademais, a revisão do estado de imunização desse grupo e sua adequação aos calendários de vacinação vigentes precisam ser tão relevantes quanto os exames oftalmológicos, podológicos e laboratoriais preconizados para tal população.

Disfunção do sistema imunológico pelo diabetes

Especialmente quando associado à hiperglicemia crônica ou fora da meta, o DM induz uma série de disfunções no sistema imunológico, afetando tanto a imunidade inata quanto a adaptativa. Esses efeitos contribuem significativamente para elevar a suscetibilidade a infecções nesses pacientes. A hiperglicemia exerce múltiplos impactos deletérios sobre as células e mecanismos imunitários, dentre os quais se destacam:

■ Comprometimento da função de neutrófilos, incluindo quimiotaxia (capacidade dos neutrófilos de migrar para o sítio de infecção), fagocitose (capacidade de englobar e destruir patógenos) e produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) para combate microbiano. A formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos, um mecanismo de defesa, também pode se alterar.
■ Comprometimento da função de monócitos e macrófagos (células apresentadoras de antígenos e fagocíticas), como resultado de glicólise sustentada. Consequentemente, aumenta a replicação de certos vírus (como Sars-CoV-2) nessas células e há produção alterada de citocinas pró-inflamatórias.
■ Redução da atividade citotóxica das células natural killers (NK), essenciais na defesa contra vírus e tumores.
■ Interferência no sistema complemento, sobretudo alterações estruturais no componente
C3, com inibição de sua função e prejuízo do controle de infecções bacterianas pela opsonofagocitose.
■ Disfunção linfocitária T, caracterizada por frequência reduzida de células T auxiliares, ou T helper (Th), dos subtipos Th1, Th2 e Th17, com consequente modificação na produção de citocinas essenciais para a coordenação da resposta imunológica adaptativa contra diferentes tipos de patógenos. Isso impacta a resposta inflamatória e a eliminação de agentes como Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis e Mycobacterium tuberculosis.
■ Disfunção linfocitária B e repercussão na produção de anticorpos. Embora a resposta humoral possa parecer apropriada em alguns contextos, evidências sugerem comprometimento na função das células B e na produção de anticorpos, contribuindo para uma resposta potencialmente menos robusta à vacinação, como observado para hepatite B e Covid-19.
■ Inflamação crônica (particularmente no DM tipo 2 relacionado à obesidade), resultando em um estado inflamatório persistente de baixo grau que, paradoxalmente, por coexistir com a imunodeficiência funcional, culmina com a disfunção imunitária geral.

Esses múltiplos defeitos diminuem a capacidade de contenção de patógenos, explicando em parte a maior frequência e gravidade das infecções aqui discutidas. No entanto, essa maior suscetibilidade no DM é multifatorial e envolve aspectos que vão além da disfunção imunitária primária, como comorbidades associadas, a exemplo de obesidade, doença renal crônica, doenças cardiovasculares e hipertensão, insuficiência vascular, que compromete a perfusão tecidual, a resposta inflamatória local e a quimiotaxia de fagócitos, e alterações na integridade da pele e das mucosas, que modificam a dinâmica de colonização de nasofaringe e favorecem a ruptura dessas barreiras.

Por fim, a população com duas ou mais morbidades crônicas – conceito denominado multimorbidade – tem se tornado progressivamente mais comum e está associada a uma alta mortalidade, à redução do estado funcional e ao aumento do uso de cuidados de saúde ambulatoriais e hospitalares. Portanto, pacientes cujo DM compõe essas condições crônicas precisam de uma abordagem mais ampla também no escopo da vacinação.

A relação bidirecional entre DM e infecções

Dados epidemiológicos consistentes confirmam que pessoas com DM apresentam um risco global de infecção de 1,5 a 4 vezes maior em comparação com indivíduos sem a condição. É nesse contexto que se torna fundamental o reconhecimento da relação bidirecional entre DM e infecção: a doença aumenta o risco e a gravidade dos processos infecciosos, enquanto tais quadros podem descompensar o controle glicêmico e precipitar emergências hiperglicêmicas, como cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar. Esse ciclo vicioso reforça a importância da prevenção de infecções, na qual a vacinação desempenha um papel primordial. 

A suscetibilidade aumentada não é uniforme para todos os tipos de infecção e a magnitude do risco varia de modo considerável, sendo particularmente pronunciada para certas condições imunopreveníveis:

■ Pneumonia comunitária, bacteriemia e sepse, sobretudo por S. pneumoniae.
■ Infecções virais respiratórias (influenza, Sars-CoV-2 e vírus sincicial respiratório, o VSR): assim como os vírus da gripe e da Covid-19, o VSR tem sido reconhecido como uma causa relevante de doença respiratória em adultos, com impacto significativo em pessoas idosas e indivíduos com comorbidades crônicas. Pacientes com DM apresentam risco aumentado de desenvolver doença grave e complicações causadas pelos três vírus, como exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica ou insuficiência cardíaca congestiva, hospitalização e mortalidade.
■ Hepatite B: pessoas com DM não possuem primariamente uma maior suscetibilidade imunológica intrínseca à infecção pelo vírus da hepatite B, mas existe, sim, um risco aumentado de exposição e transmissão do agente nesse grupo.
■ Herpes-zóster (HZ): o DM representa um importante fator de risco tanto para a reativação do vírus varicela-zóster quanto para a neuralgia pós-herpética, que parece ser mais grave e persistente em pacientes diabéticos.

Além de sua relação com o aumento da incidência das infecções, o DM está associado a piores desfechos clínicos para a maioria de tais quadros. Isso se traduz em maior necessidade de hospitalização, admissão em unidades de terapia intensiva e taxas de mortalidade mais elevadas. Indivíduos com DM são aproximadamente três vezes mais propensos a morrer por complicações da gripe ou de doença pneumocócica. Embora o risco absoluto de infecção aumente com a idade para todas as pessoas, o risco relativo adicional, conferido pelo DM, parece ser mais pronunciado entre as mais jovens. Sugere-se que os mecanismos de vulnerabilidade induzidos pela doença – como os defeitos imunitários ligados à hiperglicemia – sejam fatores de risco potentes por si só, independentemente da imunossenescência relacionada ao envelhecimento. 

O papel da imunização sobre o efeito dominó

Evidências sugerem que patógenos virais (influenza, Sars-CoV-2 e VSR) e bacterianos (pneumococo) causam um impacto adicional devido às consequências mais amplas das doenças pulmonares – conceito denominado efeito dominó. Algumas delas incluem eventos cardiovasculares, exacerbações e agravamento de condições crônicas subjacentes, maior suscetibilidade a infecções bacterianas secundárias, declínio funcional e desfechos gestacionais desfavoráveis, todos os quais associados a um risco aumentado de hospitalização e morte. Essencialmente, DM e infecções estão intimamente conectados e têm o potencial de desencadear um ciclo de agravamento no equilíbrio saúde-doença. Tratar o diabetes, garantir a vacinação oportuna desse grupo e gerenciar as infecções de forma eficaz compõem uma abordagem crucial para minimizar o efeito dominó e favorecer a longevidade saudável de pessoas que vivem com a condição.

Referências
• Diabetes and infection: review of the epidemiology, mechanisms and principles of treatment. Diabetologia. 2024 Jul;67(7):1168–80.
• Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37–43.
• Risk of Infection in Type 1 and Type 2 Diabetes Compared With the General Population: A Matched Cohort Study. Diabetes Care. 2018 Mar;41(3):513–21.
• Diabetes and the Risk of Infection: A National Cohort Study. Diabetes Metab J. 2019 Dec;43(6):804–14.

CONSULTORIA MÉDICA

Imunizações

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