As várias faces da endoscopia | Revista Médica Ed. 3 - 2014

A disponibilidade de variados procedimentos permite ampla abordagem do paciente, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de condições específicas do sistema digestório.

PHOTORESEARCHERS/ LATINSTOCK

Desde o primeiro gastroscópio idealizado por Kussmaul, em 1868, passando pelos conceitos iniciais de transmissão de imagem com fibras flexíveis de quartzo, no fim da década de 1920, a endoscopia do trato gastrointestinal passou por várias evoluções tecnológicas que possibilitaram o desenvolvimento de endoscópios e colonoscópios com imagens de alta definição. A evolução no campo da anestesia, com o surgimento de novos medicamentos, também contribuiu para a melhoria da qualidade desses exames.

Assim, tais métodos ganharam um grande diferencial, visto que, além de poderem visualizar lesões mínimas com facilidade, auxiliando o diagnóstico acurado das doenças do aparelho digestório, permitem a realização de procedimentos terapêuticos que substituíram algumas intervenções cirúrgicas, ao longo dos anos, nas várias áreas da Gastroenterologia.

No Brasil, o Fleury foi pioneiro na execução da colonoscopia com retirada de pólipos em ambiente ambulatorial, bem como da ecoendoscopia nos moldes oferecidos atualmente. Além disso, dispõe de um Centro de Endoscopia Digestiva Avançada, que conta com uma equipe multidisciplinar e com uma estrutura planejada para oferecer, em casos selecionados, diversos procedimentos terapêuticos num ambiente ambulatorial cuidadosamente preparado, com excelência médica e de equipamentos, de maneira minimamente invasiva e segura, conforme relacionado a seguir.

Ecoendoscopia diagnóstica

Utilizando um videoecoendoscópio digital, com um sensor de ultrassom na extremidade, a ecoendoscopia diagnóstica alta ou baixa consiste na avaliação ultrassonográfica de lesões da parede do trato digestivo alto e de estruturas ou órgãos adjacentes ao esôfago, ao estômago e ao duodeno, além de afecções das paredes do reto e de estruturas contíguas.

De modo geral, a ecoendoscopia alta está indicada para estadiar neoplasias do trato digestivo alto, diagnosticar lesões da submucosa e do mediastino e avaliar o pâncreas e as vias biliares, enquanto a baixa tem aplicação no estadiamento de neoplasias retais e no diagnóstico de lesões da submucosa ou de regiões adjacentes ao reto.

Na presença de achados que requeiram estudos cito e histopatológicos, podem-se rea¬lizar punções com agulha fina, guiadas pela imagem ultrassonográfica, o que favorece a obtenção de amostras com índice de complicações muito baixo.

No Fleury, há um patologista que auxilia o endoscopista durante a obtenção do material de biópsia, assegurando uma alta assertividade no resultado.

Punção guiada por Ecoendoscopia

Com o emprego do já citado videoecoendoscópio digital, as punções com agulha fina – específicas para a ecoendoscopia – coletam material para análises cito ou histopatológicas do trato digestivo alto e baixo e das estruturas ou órgãos adjacentes, podendo ser realizadas sob sedação.

Para o procedimento, o paciente precisa apresentar resultados de hemograma com plaquetas e tempo de protrombina dos últimos três meses, além de exames anteriores relacionados com a investigação, como endoscopia, ultrassom abdominal e tomografia computadorizada.

Neurólise do tronco celíaco por ecoendoscopia

Recomendado para o tratamento de dor crônica por neoplasia de pâncreas ou das vias biliares previamente diagnosticada e confirmada, o procedimento identifica o gânglio celíaco, com subsequente punção ecoguiada com agulha fina e injeção de álcool, com o intuito de destruí-lo e, consequentemente, de controlar os quadros de dor.

Para realizar a intervenção, é igualmente necessária a apresentação de resultados de hemograma com plaquetas e tempo de protrombina dos últimos três meses, assim como de exames anteriores relativos ao diagnóstico, a exemplo de endoscopia, ultrassom abdominal e tomografia.

Imagem endoscópica demonstra leve abaulamento junto à incisura angular, com superfície mucosa íntegra, sugerindo lesão de origem subepitelial (LSE).
ARQUIVO FLEURY

Imagem ecoendoscópica do mesmo caso aponta lesão hipoecogênica de 1,8 cm, bem delimitada, com crescimento exofítico e originária da camada muscular própria (MP), sugestiva de tumor estromal do trato gastrointestinal (GIST).
ARQUIVO FLEURY

Dilatação endoscópica de estenose

Feita também sob sedação, a dilatação de estenoses do trato digestivo por via endoscópica consiste em uma endoscopia digestiva alta ou baixa, que inclui a passagem de um balão dilatador ou de sondas dilatadoras de Savary, os quais são escolhidos de acordo com o tipo de estreitamento. O objetivo do procedimento é promover a reabilitação da capacidade de alimentação do paciente por via oral ou, ainda, a passagem das fezes no trato baixo.

A dilatação serve para tratar estenoses de esôfago, piloro, duodeno ou reto por causas pépticas, cirúrgicas e cáusticas, bem como por megaesôfago e anastomose. Os resultados obtidos variam, dependendo do grau de estenose encontrado e do efeito obtido com a dilatação. Por essa razão, pode haver necessidade de repetir o procedimento em intervalos determinados pelo médico endoscopista.

Gastrostomia endoscópica

Indicada para pessoas com impossibilidade de manutenção de dieta oral autônoma prolongada, a gastrostomia endoscópica coloca uma sonda intragástrica através da parede do abdome, com o auxílio de um videoendoscópio flexível.

Para tanto, faz-se uma punção transabdominal, guiada pelo endoscópio, para permitir a introdução de um fio guia na cavidade gástrica, o qual é levado até a cavidade oral para auxiliar a introdução da sonda de gastrostomia até o estômago. Essa sonda é, então, exteriorizada pela parede abdominal.

Depois de duas horas do procedimento, o indivíduo já pode iniciar dieta própria para gastrostomia através da sonda e retomar o uso das medicações habituais.

Troca da sonda e do button

Nos pacientes com sonda de gastrostomia, a substituição de tais dispositivos é necessária periodicamente, devido à deterioração decorrente de seu uso. Tanto a sonda ou o tubo quanto o button, e igualmente suas medidas, devem ser conhecidos de antemão.
O procedimento é seguro, geralmente dispensando sedação ou endoscopia, e feito em poucos minutos, pois compreende a retirada, por tração manual, da sonda e do button antigos e a inserção de dispositivos novos sob visão direta.

Colocação de sonda nasoenteral

Nas pessoas que não podem manter dieta oral autônoma por período temporário ou prolongado, costuma-se recorrer à passagem de sonda de alimentação nasoenteral por meio de um videoendoscópio flexível digital. O procedimento é executado com anestesia tópica e sob leve sedação.

Tratamento de varizes gástricas e esofágicas

Responsáveis por 10% a 30% dos casos de sangramento gastrointestinal alto, as varizes esofágicas podem ser tratadas por meio de esclerose, ligadura elástica ou obliteração, todas elas igualmente feitas com a utilização de um videoendoscópio flexível digital.

Para a esclerose, injeta-se uma substância esclerosante nas varizes esofágicas – o oleato de etanolamina –, enquanto a ligadura elástica utiliza anéis elásticos com a mesma finalidade.

Varizes de esôfago
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Ligadura elástica
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Já a obliteração, indicada tanto para as varizes gástricas quanto para as esofágicas, consiste na injeção, com uma agulha específica, do polímero cianoacrilato. Essa substância solidifica-se, ao entrar em contato com o sangue, causando a obstrução imediata das varizes. Cerca de 60 dias depois, inicia-se a eliminação espontânea do cianoacrilato para dentro da luz gástrica, o que ocorre geralmente de modo assintomático e imperceptível para o paciente.

Vale adicionar que, para a realização de qualquer um dos três procedimentos aqui mencionados, é preciso apresentar resultados de hemograma com plaquetas e tempo de protrombina dos últimos três meses.

Além disso, algumas reações ou sintomas podem se fazer presentes após a esclerose ou a ligadura, a exemplo de dificuldade para alimentação ou sangramento precoce ou tardio, e também após a obliteração de varizes, como febre e dor – o que desaparece, em geral, depois de 24 horas. Embora mais raramente, existe ainda a possibilidade de haver tromboembolismo, complicação que, no entanto, requer internação hospitalar.

Mucosectomia ambulatorial

Também chamada de ressecção endoscópica da mucosa, a mucosectomia ambulatorial remove lesões planas ou sésseis, limitadas às camadas superficiais – mucosa e submucosa. Na prática, consiste na injeção de solução, no espaço submucoso, para elevar o pólipo e facilitar sua retirada com a alça de polipectomia, com o menor risco possível de perfuração da camada muscular do cólon.

O procedimento conta com o auxílio da magnificação de imagem, presente nos endoscópios mais modernos, associada à cromoendoscopia, o que possibilita a diferenciação entre lesões neoplásicas e não neoplásicas, bem como a determinação da profundidade de invasão nos cânceres colorretais.

Lesão removida por mucosectomia, após cromomagnificação(2ª imagem*).
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No cólon, preconiza-se o emprego da mucosectomia para lesões de, no máximo, 20 mm, de modo a poder removê-las em fragmento único. Mas é possível recorrer à versão em múltiplos fragmentos (piecemeal) em pólipos com mais de 20 mm, desde que tenham baixo risco estimado de invasão profunda, como as lesões de crescimento lateral do tipo granular (LST). A intervenção tem proposta curativa em adenomas ou cânceres superficiais, com invasão submucosa até 1.000 µm, bem diferenciados e sem invasão linfovascular, uma vez que possuem mínimo risco de metástase linfonodal.

A mucosectomia do cólon é considerada uma técnica segura e eficaz, trazendo, como principais complicações, o sangramento, relatado em 3,6% dos casos, e a perfuração do cólon, observada em 0,2% dos pacientes. No Fleury, pode ser feita em todas as unidades de atendimento que oferecem a colonoscopia.

Ressecção de tumor neuroendócrino em fundo gástrico, realizada em ambiente ambulatorial.
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Ressecção de lesões grandes

Para lesões grandes encontradas à colonoscopia – e, consequentemente, com riscos maiores –, a equipe de endoscopia do Fleury opta por discutir o caso com o médico do paciente, solicitar exames, especialmente o coagulograma, para verificar as condições do indivíduo, e reagendar o procedimento na Unidade Higienópolis.

As lesões podem ser retiradas pela técnica de mucosectomia, já mencionada anteriormente, ou por polipectomia, muitas vezes com a utilização do loop, uma ligadura feita na base do pedículo para evitar o sangramento após a intervenção.

Colonoscopia com preparo completo em casa

Em pacientes com idade inferior a 65 anos, que não tenham obstipação e que apresentem IMC abaixo de 37, o preparo do cólon pode ser feito integralmente em casa, visto que o laxante é ingerido seis horas antes do horário agendado para a colonoscopia e há tempo hábil para a limpeza do intestino.

Assim, o paciente chega à unidade de atendimento apenas na hora do exame, reduzindo o tempo em que ele e seu acompanhante permanecem no Fleury para cerca de uma a duas horas.