Avaliação cardiovascular para início da prática esportiva

A aptidão cardiorrespiratória está inversamente associada a um alto risco de doença cardiovascular, à mortalidade por todas as causas e à mortalidade atribuível a
vários tipos de câncer. Apesar dos benefícios da atividade física para todos os indivíduos, recomendase uma avaliação médica antes do início da prática de exercícios de forma regular, principalmente para indivíduos com fatores de risco cardiovascular. Esta avaliação médica deve ser repetida anualmente.

A chamada avaliação préparticipação para indivíduos que participarão de atividade física de forma competitiva tem importante papel na identificação dos portadores de doenças do aparelho cardiovascular que poderiam ser causadoras de morte súbita.

Já existe um consenso de que todo atleta deve realizar, necessariamente, história clínica com investigação de sintomas e avaliação do perfil de risco para eventos cardiovasculares, investigação de doenças cardiológicas nos familiares, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, complementando a investigação com outros testes, de acordo com o grau de suspeição.

No material que compartilhamos nesta oportunidade, você vai conferir a contribuição do ECG nesse contexto, bem como de cada exame complementar.

Os benefícios dos exercícios sobre o sistema cardiovascular estão bem estabelecidos e a
atividade física regular é um componente importante para minimizar o risco de várias doenças. Melhorias na capacidade residual funcional (CRF) se correlacionam a um menor risco de mortalidade e sabe-se que pequenos aumentos na CRF, tais como 1-2 equivalentes metabólicos (MET), se associam a taxas de eventos cardiovasculares adversos consideravelmente mais baixas (10-30%)¹,².

Então, considerando-se os benefícios da atividade física para todos os indivíduos, sem distinção de etnia e gênero, supostamente saudáveis ou reconhecidamente portadores de doenças crônicas, recomenda-se uma avaliação médica antes do início da prática de exercícios e periodicamente³.

Avaliação pré-participação

A denominada avaliação pré-participação (APP) significa a prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular (DCV) e a detecção precoce de enfermidades causadoras de morte súbita (MS) durante atividade esportiva competitiva³.

Apesar de incomuns e raras, mortes de jovens atletas por doenças recebem considerável atenção da mídia e galvanizam, de forma intermitente, os debates sobre a triagem cardíaca antes da participação em esportes⁴. Tanto a American Heart Association (AHA) quanto a European Society of Cardiology (ESC) endossam a triagem pré-participação em atletas, embora haja divergências sobre a melhor abordagem. A AHA recomenda história e exame físico, uma abordagem pragmática e de baixo custo, mas que tem pouca sensibilidade porque a maioria dos atletas é assintomática e o exame físico identifica apenas uma minoria daqueles em risco de morte cardíaca súbita⁴.

Especificamente para atletas profissionais, a recomendação de APP é consensual entre a AHA⁵, a ESC⁶ e a Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE)⁷, estando igualmente indicada para esportistas não profissionais que realizam atividades em moderada e alta intensidade.

De acordo com recente publicação³, didaticamente, e, também, pelas diferenças relacionadas à fisiologia, à epidemiologia e aos aspectos clínicos, os indivíduos que devem ser submetidos à APP podem ser classificados em grupos diferentes, de acordo com sua categorização, em esportistas amadores ou atletas profissionais.

Esses grupos devem, ainda, ser classificados quanto à idade em jovens atletas (de 12 a 17 anos), atletas adultos (de 18 a 35 anos) e atletas máster (de 35 anos ou mais).

Anamnese e exame físico

Na APP, como para qualquer avaliação médica bem executada, anamnese e exame
físico são fundamentais e devem abordar questões importantes que podem estar relacionadas à morte súbita (MS) cardíaca e a outros eventos indesejáveis, com consequências desastrosas. Uma história familiar detalhada para investigação de cardiopatias ou outras doenças causadoras de MS deve ser realizada: casos dessas mesmas condições herdadas na família, história familiar de anemia falciforme ou de outras hemoglobinopatias e procedência de áreas endêmicas para doença de Chagas ou de regiões nas quais há maior prevalência de enfermidades cardíacas congênitas, como descendentes de imigrantes da região do Vêneto, na Itália, onde existe maior prevalência de displasia arritmogênica do ventrículo direito. Deve-se ainda ter especial cuidado com a obtenção de informações sobre o uso de drogas lícitas ou ilícitas que possam ser consideradas como doping ou potencialmente causadoras de MS³.

Entre os sintomas, devem chamar a atenção palpitações, síncope, dor precordial ou
desconforto torácico, dispneia aos esforços, tontura/lipotimia, astenia ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo exercício. É necessário ter uma investigação bem feita e completa para saber avaliar se os sintomas citados podem indicar algum estado patológico ou se refletem meramente a consequência de um treino mais intenso ou uma competição. Quanto à síncope nos esportistas e atletas, se ocorrida durante o exercício ou no período pósesforço, para que se descarte um evento arrítmico primário³.

Ao exame físico, merecem destaque algumas condições clínicas, a exemplo de
anemia, alterações posturais, focos infecciosos (como os dentários), doenças sistêmicas ou infecciosas graves, asma brônquica, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e ausculta pulmonar e cardiovascular alteradas. Devese privilegiar a procura de sinais característicos e sugestivos de doença cardiovascular, como a presença de sopro cardíaco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos pulsos de membros superiores e inferiores e sinais físicos de síndrome de Marfan ou de outras doenças da aorta (caso da síndrome de Loeys-Dietz), além da aferição adequada da pressão arterial – em ambos os membros superiores na primeira avaliação física³.

Conforme referido e enfatizado, anamnese e exame físico realizados de forma pragmática e criteriosa, a princípio, afastam ou dispensam a realização de exames laboratoriais, porém a solicitação destes depende das informações obtidas3. Entre os testes de rotina mais relevantes sobressaem hemograma completo, glicemia de jejum, ureia, creatinina, sódio e potássio, perfil lipídico completo, ácido úrico, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP), gamaglutamil transpeptidase (gama-GT), bilirrubinas, tempo de protrombina/relação internacional normatizada (TP/INR) e urina tipo 1³.

Eletrocardiograma de repouso

A inclusão do eletrocardiograma (ECG) de acordo com as recomendações da ESC melhora a sensibilidade da avaliação para a detecção de doença cardíaca grave, mas está associada a uma taxa de falso-positivos inaceitavelmente alta, em parte por causa da sobreposição entre as manifestações elétricas do treinamento atlético e as cardiomiopatias. 

Para jovens atletas com resultados normais de ECG, a ecocardiografia contribui minimamente para o diagnóstico de condições cardíacas graves. Dadas todas as complexidades, a triagem cardíaca de jovens atletas deve ser voluntária, não obrigatória e conduzida por médicos altamente experientes que entendem perfeitamente a adaptação cardiovascular ao exercício intensivo⁴.

Em relação aos indivíduos classificados como master, o ECG de repouso é mandatório. Nessa idade, já existe maior prevalência de enfermidades cardiovasculares, sendo a principal delas a doença arterial coronariana (DAC). Na atualidade, existe uma uniformização na interpretação do ECG no atleta por meio da definição de critérios que permitam a distinção entre cardiopatias e achados decorrentes da síndrome do coração de atleta⁹.

As alterações no ECG do atleta podem ser divididas em dois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (tabela 1)³.

As figuras 1-8, a seguir, demonstram alguns dos traçados eletrocardiográficos com
achados fisiológicos mais frequentes em atletas, conforme listados na tabela 1.

Teste ergométrico

O teste ergométrico (TE) configura uma ferramenta muito útil para indução ou reprodução de sinais e sintomas relacionados aos esforços físicos e inicialmente
relatados na APP, uma vez que o estresse desencadeado pelo exercício provoca sobrecarga cardiovascular, com aumento da demanda metabólica e hemodinâmica. As principais informações obtidas no TE são clínicas (sinais e sintomas), eletrocardiográficas (segmento ST-T, arritmias), hemodinâmicas (pressão arterial) e cronotrópicas (frequência cardíaca).

Considerando que, acima dos 35 anos de idade, a principal causa de MS em atletas é a DAC, o TE pode ser indicado na avaliação inicial de um atleta amador ou profissional, em qualquer faixa etária, como parte da estratégia de identificação precoce de doença cardiovascular. Da mesma forma, contribui na análise do prognóstico em assintomáticos ou quando há referência a algum sintoma potencialmente indicativo de alguma enfermidade. Indivíduos assintomáticos e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem necessidade do exame, porém, nas demais condições, o TE pode ser recomendado³.

A presença de alterações no ECG de repouso, muitas vezes decorrentes de HVE fisiológica do atleta, reduz a acurácia do método para o diagnóstico de isquemia miocárdica. A análise simultânea de outras variáveis do exame contribui para a avaliação mais global. A referência de palpitação durante a atividade física deve ser investigada por meio do TE com o objetivo de reproduzir, sob monitoração, o sintoma referido na APP³.

Teste cardiopulmonar de exercício

O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é um método que associa, ao teste ergométrico, a medida da ventilação pulmonar (VE) e a análise do oxigênio consumido (VO2) e do dióxido de carbono produzido (VCO2) durante a realização do exercício, permitindo avaliar a integridade funcional dos sistemas envolvidos com o transporte de gases (cardiovascular, respiratório, muscular, humoral e hematológico). Esses parâmetros, associados à frequência cardíaca (FC), fornecem variáveis que expressam a função e os ajustes cardiovasculares e respiratórios ao longo do exercício, possibilitando elaborar um
trabalho direcionado e específico para indivíduos saudáveis
fisicamente ativos e atletas, bem como avaliar, pela intolerância ao esforço físico, o grau de incapacidade de cardiopatas e pneumopatas, o resultado de intervenções terapêuticas e o prognóstico para a definição de condutas médicas com maior segurança³.

A inclusão do TCPE na APP tem importância na estratificação de risco individual em determinadas circunstâncias clínicas e para grupos diferenciados de esportistas, especialmente o que inclui os atletas master, os portadores de doenças cardiovasculares ou pulmonares envolvidos com competição desportiva recreativa e os atletas profissionais³. Trata-se do
procedimento de escolha quando se deseja obter medida válida e precisa da condição aeróbica e da determinação da FC nos limiares para fins de prescrição do exercício¹⁰,¹¹.

A seguir, a figura 10 ilustra os principais parâmetros obtidos durante o TCPE e a figura 11, o modelo de Skinner modificado, no qual são observadas as três fases de liberação de energia (I, II e III), de acordo com o exercício incremental.

velocidades máximas e dos limiares (expressas na tabela), pode-se elaborar uma planilha de treinamento para corredores com cinco sessões
na semana, distribuídas em cinco dias, com duração de 60 a 90 minutos cada e com intervalo de dois dias para descanso. Nessa programação, alternamse treinos de intensidade mais leves, no primeiro e terceiro dias, caracterizando um retorno às atividades e manutenção do ritmo de trabalho, com frequências cardíacas em torno daquela aferida no LAV e acima dele, porém sem atingir os valores de FC do PCR, ou seja, com trabalho realizado nas zonas de intensidade “leve e moderada”, essencialmente aeróbico quando executado imediatamente abaixo do

LAV ou na faixa que podemos denominar anaeróbia compensada, na qual ainda ocorre o tamponamento isocápnico. No segundo e quarto dias de treinamento, entram atividades mais intensas, com 60 minutos de duração, que podem ser consideradas “treinamentos de aprimoramento/ qualidade”, em que se alternam períodos de trotes na zona de leve intensidade com exercícios intensos, no segundo limiar ou acima dele, porém com duração não superior a 20 ou 30 minutos por etapa. Segue-se, então, intercalando um dia de descanso e um treinamento de fim da semana, o quinto dia, com período mais prolongado (90 minutos) e trabalho intenso (no segundo limiar ou próximo dele).

Considerações iniciais

As recomendações da tabela 2 levam em consideração a formulação de estratégia investigativa de triagem populacional. Atualmente, associações e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos próprios. A APP, baseada em consulta clínica inicial e ECG de 12 derivações, permite a identificação dos atletas sob maior risco de MS³.

Holter

O holter é o sistema de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial prolongada
mais utilizado na prática clínica, com o qual se consegue registrar, de forma contínua, todos os batimentos cardíacos durante 24 ou 48 horas, independentemente da atividade exercida pelo paciente. Na prática, o exame fornece informações sobre o ritmo cardíaco básico, a presença de bradicardia, pausas, arritmias transitórias, curva de frequência cardíaca, identificação de alterações transitórias da repolarização ventricular, como isquêmicas, padrões sugestivos de repolarização ventricular precoce, mudanças do intervalo QT, padrões eletrocardiográficos característicos de Brugada ou sugestivos de canalopatias e outras. Trata-se de uma ferramenta com bastante utilidade na identificação de alterações eletrocardiográficas responsáveis por morte súbita, sejam elas indiretamente sugeridas na APP como sinais ou sintomas que podem ser percebidos em repouso, sejam desencadeadas por algum esforço físico.

Traçado eletrocardiográfico obtido em holter de um indivíduo do sexo masculino, praticante de corrida havia dez anos, com treinos para maratona e ultramaratona nos últimos seis anos (de 80 a 100 km por semana) antes do exame. Referia “sensação de tontura momentânea”, episódica durante a vigília, de curta duração, sem relação com esforços físicos ou treinamento e sem outros fenômenos acompanhando o quadro. O holter de 24 horas demonstrou frequência cardíaca média de 55 bpm, ectopias ventriculares uma vez ao dia, ectopias supraventriculares três vezes ao dia e 20 pausas maiores que 2,5 segundos de duração, tendo sido a maior de 4,4 segundos, em vigília.

Ecodopplercardiograma

Não há dúvidas quanto à utilidade e à relevância do exame ecodopplercardiográfico para o diagnóstico e o acompanhamento de alterações morfológicas cardíacas decorrentes de alterações fisiológicas do coração de atleta (hipertrofia) ou de doenças cardíacas de natureza congênita/hereditária ou, ainda, adquiridas.

Na APP, de acordo com os dados obtidos, a avaliação ecocardiográfica complementar torna-se fundamental, especialmente pela possibilidade de diagnosticar algumas condições implicadas em MS do atleta, como a cardiomiopatia hipertrófica, miocardites, doenças valvares, algumas formas de doença das artérias coronárias e outras¹²,¹³. As informações integradas pelo ECO, como o padrão e a distribuição da hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades e a avaliação da função diastólica pelo Doppler tissular, são fundamentais na diferenciação entre hipertrofia do coração de atleta e da MCH¹⁴,¹⁵. Vale ainda ressaltar a importância do estudo ecodopplercardiográfico associado ao esforço físico em situações nas quais verificar a função cardíaca durante o exercício pode auxiliar o diagnóstico e a conduta, como ocorre nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica (CMH). As imagens que se seguem ilustram algumas das características ecocardiográficas que são encontradas nos atletas e permitem o diagnóstico diferencial com cardiopatias.

Medicina Nuclear

Sabe-se que a principal causa de MS em atletas acima de 35 anos é a doença arterial coronariana (DAC), silenciosa e não identificada simplesmente por história ou exame físico na APP. Com frequência, o ECG de repouso do esportista mostra alterações sugestivas de isquemia miocárdica (segmento ST), que, no entanto, um teste ergométrico não define se decorrentes de isquemia verdadeira ou de características presentes no ECG desses indivíduos.

A cintilografia de perfusão miocárdica associada ao teste ergométrico ou ao teste cardiopulmonar de exercício tem importante papel na verificação da origem dessas alterações¹⁶.

Para retorno à atividade física após evento ou tratamento realizado, o teste cardiopulmonar associado à cintilografia miocárdica pode auxiliar na investigação de isquemia na carga de treino programada de forma individualizada.

Nas figuras a seguir, destacamos quatro situações em que as imagens da Medicina Nuclear complementaram a investigação da APP e possibilitaram um correto diagnóstico e conduta para cada caso.

TCPE e cintilografia miocárdica em ex-atleta com antecedentes de DAC que apresentou TE com taquicardia ventricular na avaliação de retorno às atividades físicas

Ex-atleta de 43 anos que deseja retornar a prática esportiva com regularidade.
Histórico familiar de pai que faleceu aos 39 anos por morte súbita causada por infarto agudo do miocárdio. Realizou teste ergométrico onde apresentou episódio de taquicardia ventricular no início da fase de recuperação após o esforço máximo (A) mantendo-se assintomático. Realizou a seguir teste cardiopulmonar com MIBI Tc com finalidade de verificar a presença de isquemia além do VO2máx, limiares ventilatórios e desta forma melhor programar seus treinos. A cintilografia miocárdica (B) não revelou isquemia, sendo o radiofármaco injetado no pico do exercício, após ter ultrapassado o segundo limiar ventilatório (C).

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) do coração pode fornecer
informações sobre a função ventricular global e regional, além dos valores de volumes e massas ventriculares, embora o objetivo principal desse exame, habitualmente, seja avaliar as artérias coronárias.

A TC do coração para avaliação funcional deve ser indicada em situações de exceção, como em pacientes com contraindicações para ressonância magnética e que apresentem limitações técnicas ao ecocardiograma, uma vez que o exame utiliza radiação ionizante.

A análise das artérias coronárias inclui, essencialmente, a apreciação desses vasos em vários tipos de reconstrução, classificando os diferentes territórios como isentos de obstruções ou com estenoses leves (até 40%), moderadas (41%-70%) ou graves (>70%). Ainda não há consenso se o grau de estenose em percentual de redução da luz arterial deve ou não ser quantificado, visto que esse tipo de estudo pode estar sujeito a imprecisões, porém a TC permite caracterizar parte dos componentes das placas e classificá-las como não calcificadas, calcificadas ou mistas, bem como mostrar ateromas com heterogeneidade de atenuação e visualizar remodelamento positivo ou negativo e presença de trombo luminar.

A APP em atletas com idade superior a 35 anos acarreta grande preocupação, pois, nessa população, a MS relacionada ao esporte, apesar de rara, decorre de aterosclerose coronariana. Embora a angiotomografia coronária (ATC) seja mais indicada em atletas com TE positivo e alto risco clínico, também pode ser útil na avaliação de atleta máster
com um TE anormal e/ou sintomas clínicos, envolvidos em esportes competitivos. Variáveis como idade, sexo, presença de sintomas e avaliação do escore de risco clínico podem ajudar os médicos do esporte e cardiologistas a decidirem se solicitam ou não uma ATC¹⁷.

Ressonância magnética

A ressonância magnética permite a análise morfológica, dinâmica e tecidual, bem como a caracterização tecidual, demonstrando a presença de fibrose, aspecto fundamental para distinguir o coração com hipertrofia adaptativa da hipertrofia patológica. No caso de atletas com suspeita de cardiopatias, a importância do diagnóstico é ainda maior diante da necessidade de interromper as atividades físicas competitivas, mesmo que temporariamente, ou de reduzir seu nível e intensidade, sejam elas realizadas profissionalmente, sejam elas realizadas de modo amador, para tentar minimizar o risco de MS. Por outro lado, deve-se evitar a suspensão desnecessária do exercício, pois isso implica elevado custo social e impacto bastante negativo na qualidade desse grupo de indivíduos. As principais causas de MS em atletas, que devem ser investigadas a partir de uma APP bem executada, estão discriminadas na tabela abaixo3. A seguir, observam-se também algumas imagens de RM em atletas.

Em tempos de pandemia de Covid-19, diante da contaminação de um grande número de atletas que vem testando positivo, a maioria assintomática ou oligossintomática, que cumpre as exigências da Vigilância Sanitária, porém retorna às suas atividades o mais rapidamente possível, devemos estar atentos quanto aos efeitos nocivos e ao comprometimento cardiovascular causados pelo Sars-CoV-2. Nesse contexto, vale lembrar que a miocardite é uma causa significante de MS em atletas competitivos (5-22% casos) e pode ocorrer com função ventricular normal¹⁸

Diante da constatação por RM de comprometimento cardiovascular em pacientes recuperados de Covid-19¹⁹, em recente estudo²⁰, os autores investigaram o uso desse método para detecção de processo inflamatório miocárdico em atletas competitivos recuperados que testaram positivo para o Sars-CoV-2, com o intuito de identificar alto risco para o retorno às atividades físicas. Em 26 indivíduos estudados, encontraram quatro (15%) com imagens sugestivas de miocardite e oito (30,8%) com realce tardio com gadolínio, sem elevação de T2, e alteração sugestiva de lesão miocárdica prévia. Esses resultados sugeriram que a RM pode representar uma excelente contribuição na avaliação da presença de miocardite em atletas recuperados de Covid-19 e ajudar a orientar cuidadosamente o retorno às atividades competitivas, de acordo com as orientações das diretrizes³.

Avaliação genética

Algumas das doenças cardíacas reconhecidamente responsáveis por MS de atletas e/ou esportistas em idade inferior ou superior a 35 anos (condições que geram arritmias e miocardiopatias) estão associadas a alterações genéticas hereditárias.

Embora testes genéticos tenham sido desenvolvidos e contribuam para a confirmação diagnóstica e para aconselhamento genético familiar, esse tipo de avaliação não é considerada rotina, mas se justifica, e deve ser realizada, diante de uma história familiar com indícios ou suspeitas de doença cardíaca hereditária e na presença de características fenotípicas marcantes, sugestivas desse mesmo tipo de doença²¹,²². Em nosso meio, os seguintes exames genéticos estão disponíveis e corroboram o esclarecimento diagnóstico nessas situações:

• Painel de arritmias hereditárias
• Painel de cardiomiopatias hereditárias
• Painel de doenças cerebrovasculares
• Painel de fibrilação atrial
• Painel de hipercolesterolemia familiar
• Painel de síndrome de Brugada
• Painel de síndrome de Marfan
• Painel de síndrome de morte súbita
• Painel de síndrome de QT curto
• Painel de síndrome de QT longo
• Painel de taquicardia ventricular
• Painel de ventrículo esquerdo não compactado

Considerações finais

Considerada um importante marcador de risco, a APP deve ser obrigatória para praticantes de atividades físico-esportivas por possibilitar a detecção de alterações cardiovasculares que predispõem à MS. Apesar das diferentes recomendações internacionais, existe um consenso de que todo atleta deve realizar, necessariamente, história clínica pessoal e familiar, exame físico e ECG de 12 derivações, complementando a investigação com outros testes, de acordo com o grau de suspeição. Portanto, a utilização de outras ferramentas diagnósticas, ou seja, métodos laboratoriais, gráficos, exames de imagem, invasivos ou não, deve obedecer a critérios clínicos e evidências científicas estabelecidas na literatura, em função dos achados da APP3.

Consultoria médica

Dr. Antonio Sérgio Tebexreni
Consultor médico em Cardiologia
[email protected]

Dr. Dalmo Antônio Ribeiro Moreira
Consultor médico em Holter e ECG
[email protected] 

Dr. João Manoel Rossi Neto
Consultor médico em Cardiologia
[email protected] 

Dra. Paola Emanuela P. Smanio
Consultora médica em Cardiologia
[email protected] 

Dr. Valdir Ambrósio Moisés
Consultor médico em Cardiologia
[email protected] 

Dra. Viviane Zorzanelli Rocha Giraldez
Consultora médica em Cardiologia
[email protected] 

Referências bibliográficas
1. Ross R, Blair SN, Arena R, Church TS, Després J-P, Franklin BA, et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 13;134(24):e653–99.
2. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009 May 20;301(19):2024–35.
3. Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD da, Ritt LEF, Santos DFPD, et al. The Brazilian Society of Cardiology and Brazilian Society of Exercise and Sports Medicine Updated Guidelines for Sports and Exercise Cardiology 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;112(3):326–68.
4. Sharma S, Merghani A, Gati S. Cardiac screening of young athletes prior to participation in sports: difficulties in detecting the fatally flawed among the fabulously fit. JAMA Intern Med. 2015;175(1):125-7.
5. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, Baggish AL, Kovacs RJ, Maron MS. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular Disease in Competitive Athletes: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2356–61.
6. Mosterd A. Pre-participation screening of asymptomatic athletes: “Don’t do stupid stuff.” Neth Heart J. 2018 Mar;26(3):123–6.
7. Ghorayeb N, Costa RVC, Castro I, Daher DJ, Oliveira Filho JA, Oliveira MAB de, et al. [Guidelines on exercise and sports cardiology from the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian Society of Sports Medicine]. Arq Bras Cardiol. 2013 Jan;100(1 Suppl 2):1–41.
8. Araújo CGS, Scharhag J. Athlete: a working definition for medical and health sciences research. Scand J Med Sci Sports. 2016 Jan;26(1):4–7.
9. Riding NR, Sheikh N, Adamuz C, Watt V, Farooq A, Whyte GP, et al. Comparison of three current sets of electrocardiographic interpretation criteria for use in screening athletes. Heart. 2015;101(5):384-90.
10. Rossi Neto JM, Tebexreni AS, Alves ANF, Smanio PEP, de Abreu FB, Thomazi MC, et al. Cardiorespiratory fitness data from 18,189 participants who underwent treadmill cardiopulmonary exercise testing in a Brazilian population. PLoS ONE. 2019;14(1):e0209897.
11. Rossi Neto JM, Tebexreni AS, Alves ANF, Abreu FB, Nishio PA, Thomazi MC, et al. VO2max-Based Physical Fitness Categories in a Brazilian Population with Supposed High Socioeconomic Status and without Structural Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2020 Jul 15;
12. Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Murphy CJ, Garberich RF. Demographics and epidemiology of sudden deaths in young competitive athletes: from the United States National Reg
13. Semsarian C; CSANZ Genetics Council Writing Group. Update on the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Heart Lung Circ. 2018;27(3):276-9.
14. Dominguez F, González-López E, Padron-Barthe L, Cavero MA, Garcia- Pavia P. Role of echocardiography in the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2018;104(3):261-73.
15. Oxborough D, Augustine D, Gati S, George K, Harkness A, Mathew T, et al. A guideline update for the practice of echocardiography in the cardiac screening of sports participants: a joint policy statement from the British Society of Echocardiography and Cardiac Risk in the Young. Echo Res Pract. 2018;5(1):G1-G10.
16. George K. Systematic review and metaanalysis of training mode, imaging madality and body size influences on the morphology and function of the male athlet’s hear. Heart. 2013;99:1727-33.
17. Gervasi SF, Palumbo L, Cammarano M, Bianco M, Zeppilli V, Palmieri V; Coronary atherosclerosis in apparently healthy master athletes discovered during pre-PARTECIPATION screening. Role of coronary CT angiography (CCTA). Int J Cardiol. 2019 May 1;282:99-107.
18. Maron BJ, Udelso JE, Bonow RO, et al. American Heart Association Electrocardiography and arrhythmias Committee of Council on Clinical
Cardiology. Council on Cardiovascular Disease in Young. Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Council on Functional Genomics and Translation Biology and American College Of Cardiology. Eligibity and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 3: hypertrofic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomiopathies and myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation 2015:132(22):e273-e280.
19. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID 19). JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. 20. Saurabh R, Tong MS, Borchers J, Zareba KM, Obarski TP, Simonetti OP, Daniels CJ. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection. JAMA Cardiology. Published online September 11, 2020.
21. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867.
22. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, BrugadaTerradellas J, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(1):41-69.