Dor pélvica crônica, com um mês de agudização

Que hipótese cogitar diante das imagens ultrassonográficas?

Publicado em 14 de Junho de 2023

Mulher, 41 anos, em programação de histerectomia, foi encaminhada por seu ginecologista para ultrassonografia após quadro de doença inflamatória pélvica que tinha sido tratada 15 dias antes. Referia dismenorreia considerada “normal” desde a adolescência. De antecedentes obstétricos, havia tido uma gestação prévia, com parto cesáreo.

Ultrassonografia transvaginal sem preparo intestinal, realizada por médico radiologista treinado para o diagnóstico de endometriose. A imagem A mostra útero no corte longitudinal. Em B, observam-se os ovários. A imagem C exibe a região retrocervical e a D, o colo uterino e parte do reto.

A ultrassonografia transvaginal sem preparo intestinal identificou espessamento hipoecogênico na topografia do tórus uterino e dos ligamentos uterossacros, associado a processo aderencial com os ovários, que se encontravam medianizados e fixos às manobras de mobilização, e com o retossigmoide. O ovário direito também apresentou lesão cística de conteúdo espesso com aspecto em “vidro fosco”, típico dos endometriomas. Notou-se ainda espessamento hipoecogênico da parede anterior do reto, igualmente aderido à lesão retrocervical, mesmo no exame sem preparo intestinal. Trata-se, portanto, de imagens bastantes típicas de endometriose.

Acometendo cerca de 10% das mulheres em idade fértil, a endometriose caracteriza-se por dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica, que podem estar acompanhadas também de subfertilidade. Contudo, 30% das pacientes podem ser oligo ou assintomáticas. O local de acometimento mais frequente é a região do tórus uterino e dos ligamentos uterossacros, seguida por ovários, vagina, reto e bexiga.

A lesão intestinal está presente em 30-70% das pacientes e aumenta a complexidade cirúrgica, além de muitas vezes necessitar de equipe de cirurgia do aparelho digestivo. Por sua vez, as lesões que se estendem lateralmente podem acometer ainda o trajeto dos ureteres e dos nervos hipogástricos, incluindo os ramos dos plexos hipogástricos inferiores.

Dessa forma, o mapeamento pré-cirúrgico mostra-se crucial na definição da equipe e da estratégia laparoscópica a ser adotada, caso a paciente tenha indicação de cirurgia. No caso apresentado, o diagnóstico pré-operatório foi decisivo para a adequada programação cirúrgica.

Tanto a ultrassonografia com preparo intestinal quanto a ressonância magnética têm papel fundamental no mapeamento pré-operatório e possuem sensibilidade e especificidade semelhantes para os sítios de acometimento pélvico mais prevalentes.

A ressonância magnética realizada para confirmação diagnóstica e mapeamento pré-operatório confirma os achados ultrassonográficos e corrobora a hipótese de endometriose profunda no compartimento pélvico médio e posterior. As imagens A, B e C demonstram lesão retrocervical que oblitera o fundo de saco posterior, aderida aos ovários e ao retossigmoide, onde se vê extensa lesão parietal profunda. Nota-se ainda que os ureteres pélvicos apresentam íntimo contato com essas alterações, sobretudo à direita. Em B e C, confirma-se a presença do endometrioma ovariano direito.