O melhor tratamento é a prevenção | Revista Fleury Ed. 24

O acidente vascular cerebral (AVC) – ou encefálico (AVE) – caracteriza-se basicamente por um infarto, morte do tecido nervoso em algum território do encéfalo (cérebro e tronco cerebral).

Fleury: Em agosto de 2011, o técnico de futebol Ricardo Gomes sofreu um AVC (Acidente Vascular Cerebral). Quais são os tipos de AVC e, especificamente, qual foi o que atacou o ex-jogador?
Carlos Penatti, neurologista clínico do Fleury Medicina e Saúde: O acidente vascular cerebral (AVC) – ou encefálico (AVE) – caracteriza-se basicamente por um infarto, morte do tecido nervoso em algum território do encéfalo (cérebro e tronco cerebral). Este infarto ocorre de duas maneiras: 1) por uma obstrução no fluxo sanguíneo encefálico localizado dentro de um vaso levando o sangue oxigenado (arterial intravascular); ou 2) por um rompimento deste vaso arterial e subseqüente extravasamento de sangue no tecido nervoso destino desta irrigação. Se a lesão do primeiro é a falta de oxigenação (AVC isquêmico), no segundo, o sangue fora do vaso (AVC hemorrágico) também leva a uma má-oxigenação além de um efeito mecânico compressivo pelo sangue ao próprio tecido, mas que pode até abranger áreas vizinhas no encéfalo, cuja irrigação não fora inicialmente afetada. O técnico Ricardo sofreu um AVC hemorrágico.

É muito importante salientar, contudo, que um tipo não é pior ou mais grave do que o outro. A gravidade em qualquer AVC ou AVE é dependente da região do encéfalo, magnitude e tamanho do infarto, dos fatores de risco associados a este infarto além da condição de saúde da pessoa. Isto é tão verdade, quanto a esperada e bem recebida recuperação do técnico e de tantos outros indivíduos/pacientes vítimas de AVC independente da sua causa ou tipo. É claro que AVCs cuja recuperação e melhora não aconteçam continuam a necessitar dos nossos máximos esforços nas diversas frentes para otimizar qualidade de vida ao paciente.

Fleury: Quem está sujeito a sofrer um AVC? Existe algum “grupo de risco”?
CP: Não é incomum observar que “sofrer derrame” – termo popular para o AVC – esteja envolto por estigmas e estereótipos culturais e socioeconômicos. Entretanto, devemos tentar dissolver estes estereótipos e não estigmatizar a condição do AVC começando por evitar a denominação de “grupos de risco”. Acredito que nosso esforço deve ser na constante identificação e atuação para as situações de risco envolvidas no AVC na população geral; bem como a atenção especial em condições específicas que aumente o risco para cada indivíduo. Há diversos cenários relacionados ao AVC, alguns de maior ou menor prevalência ou de impacto na fisiopatologia da doença. Muitas destas causas são ‘internas’ que tem origem no próprio corpo e outras ‘externas’ dependem do meio no qual esta pessoa se insere. Entre elas estão as relacionadas à atividade profissional, aos hábitos diários e estilo de vida principalmente. Mesmo que para muitas pessoas, causas isoladas definam todo o quadro neurovascular, podemos admitir que em grande parte dos casos, há uma combinação de fatores internos e externos. Dentre as situações de risco mais comuns e prevalentes associadas ao AVC, temos o descontrole ou controle insatisfatório da pressão arterial sistêmica (hipertensão), alterações no metabolismo de colesterol e triglicérides (dislipidemias) e açúcares (resistência à glicose e diabetes mellitus) e em função do meio e estilo de vida o sedentarismo, a obesidade e ainda o estresse elevado na profissão. Outras condições são: cardiopatias, predisposição a distúrbios da coagulação (por ex. nas coagulopatias, discrasias sanguíneas, estados pró-trombóticos congênitos ou imune-mediados) e vasculopatias congênitas ou inflamatórias.

Fleury: É possível se prevenir de um AVC?
CP: O tratamento do AVC inicia-se na sua prevenção. Como sinalizei acima, é fundamental identificar os fatores de risco e atuar para dissipá-los ou ao menos atenuá-los na população com medidas e orientações gerais de saúde pública em uma ponta assim como na outra abordar o indivíduo e tentar neutralizar sua condição própria de risco aumentada. Com estas duas ‘pontas salientes’, buscamos dar um ‘nó no AVC’! Aproveitando a oportunidade do tema e desta discussão, vejo como essencial em todas as medidas preventivas em saúde, o acompanhamento e a atenção do médico da família ou do médico generalista. Seja no interior, sejam nos centros metropolitanos de ciência, desenvolvimento e saúde em nosso país, a busca e valorização deste profissional garante um ótimo acesso à condução do bem-estar em saúde individual e coletiva. E nesta ‘rota de saúde de qualidade’, encontramos quando necessário o especialista e muitas vezes o médico superespecializado nos casos mais difíceis ou raros tanto pela origem e etiologia da disfunção, bem como no manejo terapêutico e de suporte da mesma. A meu ver, o diálogo multiprofissional e conduta multidisciplinar não são particularidades de uma ou outra especialidade médica, mas atualmente de uma medicina moderna e integradora em todos os seus vários patamares.

Fleury: Quais são os sintomas de um AVC?
CP: Os sintomas neurológicos em todo e qualquer AVC manifestam-se em função da área ou região do cérebro/encéfalo acometidas. Novamente pela incidência de AVC nos diversos territórios vasculares arteriais encefálicos, podemos observar no paciente confusão e desorientação no tempo e espaço, sensação de ‘formigamento’, diminuição de sensibilidade e/ou força em um lado do corpo podendo atingir a face também. Outros sinais incluem dificuldade na manutenção do equilíbrio corporal e à marcha, fala incoordenada e linguagem prejudicada tanto na comunicação produzida ou do que seria compreendido, vertigem e alteração/dificuldade visual. AVC s podem também afetar a atenção, comportamento, julgamento, forma de pensar e raciocínio crítico do indivíduo, mas não significa que estas modalidades neuropsicológicas irão se modificar necessária, completa, ou indefinidamente. A avaliação neurológica e o exame neuropsicológico no caso a caso poderão oferecer esclarecimentos do tipo de prejuízo e sua intensidade com o ganho de estabelecer parâmetros prognósticos. O exame neurológico geralmente precisa ser acompanhado por métodos de imagem para a imediata e decisiva confirmação diagnóstica e classificação do AVC, e hipótese clínica quanto à natureza da lesão neurovascular e orientação à conduta médica. Dos exames mais importantes na fase aguda do AVC, destacam-se a tomografia de crânio complementada muitas vezes por uma ressonância magnética de encéfalo. Qualquer que seja o método, a observação das necessidades ou restrições clínicas do paciente precisam ser respeitadas e continuamente avaliadas para conduta e seguimento.

Fleury: Quanto tempo pode durar um tratamento?
CP: O tratamento é a estabilização do quadro agudamente e controle dos fatores de risco e reabilitação a médio e longo prazo. Mas o que significa isto na nossa prática e o que representa isto para o paciente com AVC? Agudamente, isto é, de imediato e nas primeiras horas, dias no pós-AVC, tentamos garantir a boa oxigenação cerebral evitando que haja novas áreas e vasos do encéfalo com obstrução de fluxo sanguíneo nos AVCs isquêmicos e a contenção da hemorragia ou a descompressão do tecido cerebral com drenagem do sangue extravasado do vaso nos AVCs hemorrágicos. Uma vez a progressão do AVC interrompida já com paciente recebendo todo o suporte clínico indicado, o próximo passo é avaliar o grau de lesão e debilidade clínico-neurológica para iniciarmos o processo de reabilitação. Dependendo dos sintomas apresentados e não-revertidos espontaneamente no pós-AVC agudo, é crítico contar com a multidisciplinaridade mencionada anteriormente na forma de cuidados adequados de enfermagem, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia e apoio psicológico. O tempo é encarado às vezes como vilão na recuperação e espera de melhoras após um AVC. Não acho que esta seja a melhor postura. Para o indivíduo com AVC prévio e seus familiares, o tempo deve ser encarado como parceiro na busca da melhora. Uma porque sabemos da imensa capacidade ‘plástica’, ou seja, de adaptação do sistema nervoso no desenvolvimento e na injúria e outra, pois a perseverança no investimento clínico e de reabilitação diária traz o resgate da função orgânica e neurocognitiva. Ambos se apóiam no tempo como principal aliado. Assim, a principal questão não é quando, mas como melhorar continuamente e resgatar disfunções no período pós-AVC.

Fleury: A vítima de um AVC necessita de um tratamento especial ou pode levar a vida normalmente?
CP: A vida é normal quando a encaramos como normal, não tanto pelas contingências e restrições impostas, mas sobretudo pela qualidade de vida desejada e conquistada. Não vou esquecer aqui ou deixar passar a menção de quadros e situações dramáticas e desesperadoras causadas a pacientes com AVC e familiares. Então, mesmo que venham as frustrações, a revolta, a raiva e mesmo a mágoa dos casos trágicos, para que posteriormente, com a serenidade e a energia restabelecidas, algo de positivo e concreto possa ser feito com e pelo o paciente junto aos seus familiares.

Fleury: Quem já teve algum tipo de AVC pode sofrer outro derrame no futuro?
CP: Sim, há sempre um risco aumentado para um novo AVC em quem já apresentou AVC previamente. Em termos gerais e dependendo da fonte e base de dados, considera-se uma chance de até 25% de um novo episódio em cinco anos. Isto acontece porque um AVC em adulto pelas causas mais prevalentes que abordamos aqui determina ao indivíduo uma doença neurovascular instalada. É claro que esta estimativa pode cair significativamente após controle efetivo dos fatores de risco e um bom acompanhamento clínico-laboratorial e multidisciplinar. Assim, é um número a ser considerado dentro de outras estatísticas da área de estudo em doença cerebrovascular como uma sinalização para um reforço nos cuidados à saúde com qualidade.

Fleury: O técnico Ricardo Gomes está se recuperando bem. Mas, na maioria dos casos, quais são as chances de a vítima ter uma recuperação 100% e sem sequelas?
CP: Felizmente, o técnico Ricardo teve uma ótima recuperação em pouco tempo como anunciado pelos meios de imprensa. Creio que isto se deveu em grande parte pelo que já abordamos do controle de fator de risco (talvez o principal para ele a hipertensão) e ótimas medidas de estabilização do quadro agudo aliado à reabilitação constante subseqüente. Não acredito ser praticável a quantificação simples de percentagens e estatísticas no que diz respeito ao retorno e restabelecimento completo de função no pós-AVC. Seria precipitado pela grande variabilidade e diversidade de casos nós definirmos chances de melhora completa para indivíduos aqui. Mas há escalas de avaliação de sinais e sintomas. As escalas de acesso e seguimento evolutivo quanto às debilidades e deficiências decorrentes do AVC são instrumentos muito úteis nos inúmeros estudos e ensaios clínicos desenhados e realizados no objetivo de avanço para uma melhor prevenção, diagnóstico e terapêutica do acidente vascular cerebral. Aposto para o indivíduo com AVC e familiares na mensagem de constante expectativa para recuperação de modo a que eles mesmos vejam e sintam isto em si.