Testes para infecções sexualmente transmissíveis

Um panorama sobre exames disponíveis, amostras preconizadas e indicações de rastreamento, além de atualidades sobre resistência bacteriana

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) acometem mais de 1 milhão de pessoas diariamente no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são quase 500 milhões com herpes genital, cerca de 300 milhões com HPV e outros 300 milhões com hepatite B crônica. Considerando as quatro IST atualmente curáveis, os números também impressionam: tricomoníase (156 milhões), clamídia (129 milhões), gonorreia (82 milhões) e sífilis (7,1 milhões). Além do grande impacto que causam à saúde, como infertilidade, complicações na gestação e aumento no risco de câncer de colo de útero associado
ao HPV, elevam a chance de aquisição do HIV em três vezes ou mais.

O Fleury tem um grande arsenal de exames para o rastreamento e diagnóstico das IST, que parte dos testes sorológicos para HIV, hepatites B e C e sífilis (testes treponêmicos e não treponêmicos) e vai até os testes moleculares por reação em cadeia da polimerase
(PCR) em tempo real, cujas sensibilidade e especificidade giram em torno de 80% a 100%.

Pela PCR em tempo real, podem ser pesquisados, separadamente, agentes como Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, Herpes simplex 1 e 2, HPV, Mycoplasma genitalium/hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis
e Ureaplasma urealyticum/parvum em urina de primeiro jato, raspado endocervical, raspado vaginal, raspado retal, raspado escrotal ou peniano, orofaringe, mucosa nasal, língua e material de lesões ulceradas.

Outra possibilidade oferecida pelo Fleury é a pesquisa de agentes pelo painel de IST, o qual contempla sete patógenos implicados em IST: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum e U. parvum. Sua sensibilidade equivale à dos testes específicos, com a vantagem da facilidade de coleta e da possibilidade de uso tanto para investigação sindrômica quanto para rastreio em populações de maior risco.

De modo geral, a PCR exibe desempenho superior à cultura, que pode apresentar algumas dificuldades, como necessidade de meios específicos e viabilidade bacteriana, bem como maior tempo para o resultado. Alguns agentes importantes, caso de C. trachomatis, M. genitalium e T. pallidum, habitualmente não crescem em cultivos tradicionais.
Por isso, os testes moleculares configuram padrão-ouro na detecção de IST. Por outro lado, não possibilitam a realização de antibiograma.

Como tem sido a positividade dos agentes pesquisados pelo painel de IST

Desde sua implantação, quase 90% dos painéis de IST feitos no Fleury foram solicitados
em mulheres, com média etária semelhante em ambos os sexos. Veja, ao lado, o percentual de positividade dos patógenos pesquisados pelo teste.

Rastreamento de IST

Uma das estratégias da prevenção combinada preconizada pela OMS e pelo Ministério da Saúde, o rastreamento de IST busca identificar e tratar o paciente, bem como suas parcerias sexuais, de forma a prevenir a perpetuação da infecção e os casos de reinfecção. Nesse sentido, as diretrizes do Ministério da Saúde contemplam diferentes populações de risco, considerando subgrupos populacionais ou práticas sexuais.

Frequência de rastreamento de IST – Ministério da Saúde

                                          HIV                              Sífilis                   Clamídia e gonococo      Hepatites B e C  

* Fatores de risco para IST: idade abaixo de 30 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia/presença de outra IST, uso irregular de preservativo.
Legenda – HSH: homens que fazem sexo com homens; PrEP: profilaxia pré-exposição de risco; PEP: profilaxia pós-exposição de risco.
Adaptado de PCTD-IST-2022.

A cultura quantitativa ainda é recomendada para a detecção de M. hominis, U. parvum e U. urealyticum em sítios não estéreis do trato genital. Apesar de a PCR apresentar
maior sensibilidade, o valor preditivo positivo da detecção desses agentes é limitado,
pois o teste não diferencia colonização de doença. A cultura específica quantifica
tais patógenos, sendo considerada significativa a presença de carga bacteriana superior
a 103 unidades trocadoras de cor (UTC)/mL. Ademais, possibilita a realização do teste de
sensibilidade aos antimicrobianos. Contudo, diante de resultado negativo em paciente
sintomático, a PCR configura a melhor ferramenta diagnóstica.

No caso do M. genitalium, recomenda- -se a PCR para a investigação porque esse
microrganismo não cresce nos meios de cultura utilizados rotineiramente. Destaca-se também que o agente não costuma ser considerado colonizante, ou seja, não há quantificação mínima para definir o achado como infecção. Isso significa que, na
presença de PCR positiva com sintomas, o diagnóstico é provável.

Para pesquisar uretrites por PCR, a análise do primeiro jato de urina tem a mesma sensibilidade do teste no raspado uretral, sem o desconforto deste último, de modo que,
para homens, a urina é sempre o material preferencial. Para mulheres, a escolha será a
urina se a suspeita for de uretrite; se, por outro lado, houver sinais de vaginite ou cervicite,
o material indicado será o raspado endocervical, igualmente o ideal para o rastreio das infecções em pacientes assintomáticas.

Vale lembrar que os agentes infecciosos causadores de IST podem ocorrer em sítios
extragenitais. Nesse sentido, os testes moleculares podem ser realizados também em
amostras de raspado anal e de orofaringe, assim como em material de derrame articular,
punção de linfonodos e em secreção ocular. Para pessoas assintomáticas com indicação
de rastreamento de IST, as práticas sexuais devem ser consideradas e todos os sítios pertinentes, investigados, já que não é incomum a infecção estar presente em apenas um deles, o que igualmente requer tratamento.

Na era da doxiPEP
A doxiciclina em dose única de 200 mg até 72 horas (preferencialmente nas primeiras
24 horas) após a exposição sexual de risco, incluindo sexo oral e anal, vem sendo usada para a prevenção de infecções por clamídia e treponema em algumas populações específicas, como HSH e mulheres transgênero em uso de PrEP ou, ainda, que vivem com HIV e que tiveram alguma IST (clamídia, gonorreia ou sífilis) no último ano. Chamada de doxiPEP, a estratégia previne, segundo estudos, cerca de 80% das infecções por clamídia e treponema e 55% das causadas por gonococo (incluindo gonorreia em orofaringe), em comparação ao não uso do medicamento. Contudo, ainda faltam estudos que avaliem essa conduta na população geral.

A resistência bacteriana é um aspecto importante quando se considera o emprego de antibioticoterapia profilática em larga escala, mas os trabalhos que avaliaram a doxiPEP não encontraram queda de sensibilidade dessa classe de medicamentos. No entanto, ainda há necessidade de estudos com mais pacientes e mais tempo de acompanhamento para analisar adequadamente a ocorrência de resistência com essa estratégia.

No tratamento de IST
Existem inúmeros desafios no manejo de IST, desde o diagnóstico etiológico assertivo
e rápido, passando pelo tratamento direcionado, até a detecção da resistência bacteriana, que pode ser uma das causas de falha terapêutica ou recorrência da infecção. Nesse cenário, é necessário ter atenção às infecções por N. gonorrhoeae e a resistência crescente às penicilinas, aos macrolídeos e às quinolonas, bem como às infecções por M. hominis e M. genitalium, cuja resistência aos macrolídeos vem crescendo.

Diante da suspeita de resistência bacteriana, preconiza-se a realização da cultura e do antibiograma para infecções por N. gonorrhoeae, M. hominis e Ureaplasma spp. Entretanto, para o M. genitalium, que não apresenta crescimento nas culturas
convencionais, a detecção de resistência dos patógenos precisa ser feita por meio da pesquisa molecular de mutações em genes específicos. Esse teste encontra-se em fase de desenvolvimento no Fleury e deverá estar disponível para solicitação em breve.

O M. genitalium configura-se como um importante causador de uretrite em homens
e cervicite/doença inflamatória pélvica (DIP) em mulheres e tem tido prevalência
crescente em todo o mundo, até pela maior capacidade de diagnosticá-lo
com a disponibilização dos testes por PCR. A pesquisa desse agente é fundamental
na investigação de IST e DIP, sobretudo nos pacientes com sintomas recidivantes e
que tiveram falha a tratamentos prévios.

Consultoria Médica

Biologia Molecular e Ginecologia

Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
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Dr. Ismael Dale C. G. Silva
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Infectologia

Dra. Carolina S. Lázari
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Dr. Celso F. H. Granato
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Infectologia e Microbiologia

Dra. Paola Cappellano Daher
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