Doença inflamatória intestinal | Revista Médica Ed. 5 - 2015

Associação entre métodos endoscópicos e de imagem, estudo histopatológico, sorologias e marcadores fecais permite a triagem e o diagnóstico dessas afecções 

O CASO 

Paciente do sexo masculino, 43 anos, com queixa de leve perda ponderal, diarreia iniciada havia três meses e dor em cólica. Foram realizados exames de triagem que demonstraram hemoglobina baixa e provas inflamatórias VHS e PCR elevadas, além dos resultados apresentados na tabela abaixo. 

Úlcera em peça cirúrgica de ressecção de cólon.

ARQUIVO FLEURY

O perfil sorológico com ASCA positivo, ANCA negativo, calprotectina fecal elevada e sangue oculto positivo foi altamente sugestivo de doença de Crohn (DC), tendo tornado imperiosa a continuação da investigação com colonoscopia, que, por sua vez, demonstrou ileíte erosiva e confirmou o diagnóstico. Para a investigação do trato gastrointestinal alto, o clínico pediu endoscopia digestiva alta, que se mostrou normal, e enterografia por tomografia, que apontou achados compatíveis com DC.

Resultados dos exames laboratoriais do paciente em estudo

A DISCUSSÃO

Visão endoscópica mandatória

A colonoscopia é essencial para o diagnóstico das DII porque, além de visualizar as alterações inflamatórias da mucosa colônica, da válvula ileocecal e do íleo terminal, viabiliza a obtenção de amostras dessas regiões para estudo histopatológico. Mesmo sem anormalidades macroscópicas na imagem endoscópica, vale realizar biópsias randômicas para pesquisar colites microscópicas, já que tais processos inflamatórios restringem-se à intimidade da mucosa e cursam com colonoscopia normal. 

As alterações endoscópicas mais características de DC incluem o aspecto calcetado da mucosa e as úlceras serpiginosas, assim como fístulas e estenoses. A colonoscopia, porém, pode evidenciar apenas áreas de inflamação superficial ou erosões aftoides. Nessas situações, há indicação de complementar a avaliação com um estudo de toda a extensão do intestino delgado pela enterografia por TC e pela cápsula endoscópica. 

Além disso, o acometimento limitado ao intestino delgado, sem afetar sua porção terminal, pode resultar em exame normal. Embora o envolvimento ileocólico, ou somente do cólon, ocorra em 70% desses pacientes, é possível que a DC se manifeste em qualquer segmento do trato digestório, diferentemente da retocolite ulcerativa (RCU).  

Por outro lado, o método tem bastante utilidade para avaliar a remissão pós-tratamento, por conseguir verificar a redução da área de mucosa acometida, e para identificar recidiva da doença após ressecção ileal. Nesse caso, recomenda-se realizar nova ileocolonoscopia de 6 a 12 meses após a cirurgia, a fim de reanalisar a mucosa conforme o escore endoscópico de Rutgeerts, segundo o qual o índice de recidiva em três anos é inferior a 5%, para pacientes com escores i0 ou i1, e superior a 90%, para os classificados como i4.

Como há relato de associação entre o câncer colorretal e a DC, a colonoscopia de rastreamento deve ser feita, em média, após oito anos do diagnóstico da doença de Crohn.

Cápsula endoscópica: opção diagnóstica 

Desde seu desenvolvimento, a cápsula endoscópica é considerada o melhor método para avaliar a mucosa do intestino delgado. Como a DC pode acometer exclusivamente o íleo proximal ou o jejuno em 10% dos casos, diante de colonoscopia normal ou pouco alterada e suspeita clínica relevante, a cápsula pode ser usada para pesquisar lesões nessa porção do intestino, como erosões, úlceras e estenoses. O método também verifica a extensão da DC já diagnosticada, auxilia a escolha do tratamento e faz o controle pós-terapêutico. Embora seja um exame bastante seguro, existe a possibilidade de retenção da cápsula em cerca de 2% dos casos devido a estenoses graves, que geralmente têm indicação de correção cirúrgica.

Imagem captada pela cápsula exibe extensa úlcera ileal (seta).

ARQUIVO FLEURY

A utilidade da enterografia 

A enterografia tem alterado significativamente tanto o diagnóstico como o manejo da DC. Sabe-se que a sintomatologia e os índices clínicos muitas vezes não se correlacionam com a atividade inflamatória encontrada em estudos endoscópicos ou enterográficos. 

Quando feito por TC, o exame se difere da tomografia convencional de abdome pelo uso de maior volume de contraste oral, em geral hiperosmolar, que objetiva uma adequada distensão das alças delgadas. Suas indicações incluem o diagnóstico e o acompanhamento da DC e de outras enterites, a detecção de causas de sangramento gastrointestinal obscuro e a pesquisa de neoplasias intestinais. 

Na prática, o método avalia as paredes das alças intestinais, bem como o comprometimento extraluminal circunjacente, além de estudar segmentos não alcançados pelos exames endoscópicos tradicionais, constituindo uma opção diagnóstica rápida, com baixas taxas de complicações e boa tolerabilidade por parte dos pacientes. 

O contraste intravenoso é imprescindível para avaliar as paredes intestinais, permitindo a detecção de segmentos com realce mural aumentado e a presença de atividade inflamatória.

Pequenas lesões superficiais, como as ulcerações aftoides, são avaliadas com maior acurácia pela cápsula endoscópica do que pela enteroscopia. Contudo, recomenda-se a realização da enterografia previamente à cápsula para afastar estenoses intestinais que possam impedir sua passagem e sua consequente retenção.

Entero-TC demonstra alterações compatíveis com atividade inflamatória aguda no íleo, incluindo a sua porção terminal (seta branca) e outros segmentos salteados (setas amarelas). Observe o espessamento parietal de padrão estratificado, com hiper-realce mucoso associado a ingurgitamento dos vasos retos.

ARQUIVO FLEURY

As respostas da histopatologia 

As lesões aftoides características da DC são pequenas erosões circundadas por mucosa normal, frequentemente acima de agregados linfoides. A ulceração com formação de fissura, que se desenvolve em casos mais avançados, começa na base da úlcera, estendendo-se para as camadas mais profundas do intestino. Nas áreas mais preservadas, nota-se irregularidade da arquitetura das vilosidades, bem como criptas com atrofia, ramificação e dilatação cística. Na lâmina própria, há infiltrado linfoplasmocitário e neutrofílico significativo, com plasmocitose basal, presença de eosinófilos, criptite neutrofílica e, por vezes, abscessos de criptas. Vale sublinhar que há heterogeneidade no grau e na distribuição das alterações, mesmo num único segmento intestinal da amostra.

A avaliação dos espécimes de biópsia pode ser difícil não só porque apenas a mucosa e a submucosa superficial estão representadas, impossibilitando a detecção do padrão transmural, mas também pela ausência de especificidade das alterações inflamatórias. De qualquer modo, o padrão e a distribuição das anormalidades frequentemente são característicos o bastante para permitir que o patologista sugira o diagnóstico de DC ou para excluir outras possibilidades, como a RCU, nos casos de acometimento preferencial do cólon, e as doenças granulomatosas, em especial a tuberculose, quando há acometimento do íleo distal. Úlceras e estenoses por uso de anti-inflamatórios não hormonais ou lesões isquêmicas também simulam lesões de Crohn.

A biópsia do paciente avaliado nesta oportunidade evidenciou achados histológicos próprios da DC, notadamente o microgranuloma epitelioide em mucosa de íleo e a ulceração relacionada à doença, confirmando o diagnóstico.

À esquerda: Foco de inflamação ativa com eosinófilos, com aumento de 400x. 

À direita: Microgranuloma epitelioide em mucosa de íleo, com aumento de 200x.

ARQUIVO FLEURY

CONCLUSÃO

A natureza transmural da DC e seu potencial para acometer qualquer porção do tubo digestivo, bem como para causar sérias complicações extraluminais, justificam a necessidade de ampla abordagem diagnóstica. A suspeição clínica é altamente relevante e os testes de triagem, como a calprotectina fecal e as sorologias, podem apoiar o médico nessa confirmação e colaborar para o diagnóstico diferencial. O exame endoscópico e o estudo histopatológico confirmam o diagnóstico em grande parte dos pacientes. Já a enterografia e/ou a cápsula endoscópica complementam a investigação, sobretudo nos casos com colonoscopia normal, embora sua maior contribuição resida na avaliação da extensão da doença, da presença de complicações e da resposta terapêutica.

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