Alterações vasculares em paciente com cefaleia em trovoada | Revista Médica Ed. 4 - 2015

Que hipóteses considerar após avaliar os estudos de imagem?

Mulher, 22 anos, apresentou cefaleia em trovoada (thunderclap headache), caracterizada por dor bilateral e difusa, de evolução súbita, associada a sintomas como náusea, vômitos e fotossensibilidade. Previamente hígida, havia iniciado uso de vasoconstritores nasais (pseudoefedrina) devido a uma infecção de via aérea.

O estudo do liquor obtido por punção lombar não demonstrou alterações significativas, assim como a ressonância magnética (RM) convencional. A antirressonância das artérias intracranianas, porém, revelou áreas de vasoconstrição segmentares intercaladas com áreas normais ou diminutas dilatações focais.

Imagens acima, RM convencional com cortes axiais FLAIR não evidencia alterações significativas. Abaixo, a antirressonância das artérias intracranianas, realizada pela técnica 3D-TOF, mostra áreas multifocais de estreitamento vascular intercaladas com segmentos de calibre normal ou com aparentes dilatações mínimas, afetando vasos de médio calibre, principalmente os segmentos M1 e A2 e a artéria basilar.

Qual o diagnóstico mais provável das alterações vasculares?

A - Vasculite primária do sistema nervoso central

B - Síndrome da encefalopatia posterior reversível

C - Síndrome da vasoconstrição reversível

D - Trombose venosa

E - Hemorragia subaracnoide

Resposta do caso de cefaleia em trovoada

A maioria dos casos de cefaleia em trovoada decorre de cefaleias primárias, porém cerca de um terço está relacionado a complicações de doenças cerebrovasculares. A causa vascular mais comum é a hemorragia subaracnoide, razão pela qual esses pacientes devem ser submetidos a exames de imagem para excluir a presença de sangramento. Outras causas menos frequentes incluem vasculites, trombose venosa, dissecção arterial, meningite, apoplexia pituitária e hipotensão intracraniana.

No caso em questão, o diagnóstico da síndrome da vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) foi estabelecido por critérios clínicos, uma vez que se observou cefaleia aguda e grave com curso monofásico, sem evidências de hemorragia subaracnoide ao liquor e à RM convencional, associada a áreas de vasoconstrição segmentares multifocais. O estudo de controle evolutivo, realizado após seis semanas das manifestações, mostrou reversão completa das alterações. Após a retirada do vasoconstritor nasal, a paciente evoluiu bem, sem sequelas ou novos episódios de cefaleia. 

 Exame de controle após 42 dias demonstra melhora dos estreitamentos vasculares, com recuperação do calibre nos vasos previamente acometidos. 

Fisiopatologia da SVCR

Não se conhece exatamente a fisiopatologia da SVCR, entretanto se postula que ela esteja no mesmo espectro da síndrome da encefalopatia posterior reversível, relacionando-se a uma alteração do tônus vascular e a um dano endotelial. Geralmente acomete adultos jovens, com uma prevalência maior em mulheres, de cerca de 2,4:1. Pode ocorrer espontaneamente, contudo vários gatilhos já foram identificados, entre eles drogas recreacionais, enxaqueca e trauma, embora os dois mais importantes sejam drogas vasoativas e puerpério, associados a aproximadamente metade dos casos. 

O prognóstico é bom e a maioria dos pacientes tem remissão completa dos sintomas, sem novas recidivas, porém casos graves podem evoluir com alterações hemorrágicas ou isquêmicas.