Em busca da etiologia de dispneia prolongada | Revista Médica Ed. 2 - 2014

Em que hipótese apostar depois de conhecer os detalhes clínicos e ver as imagens?

Paciente do sexo feminino, 60 anos, diabética, obesa, dislipidêmica e hipertensa, apresentava queixa de falta de ar em repouso e aos esforços, iniciada dois anos antes, com piora progressiva. O eletrocardiograma basal revelou bloqueio de ramo esquerdo (BRE), enquanto o ecocardiograma mostrou fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 33%, além de hipocinesia difusa moderada e movimento paradoxal na parede septal. O escore coronariano de cálcio, quantificado pela tomografia computadorizada, foi de 683. Já a angiotomografia de artérias coronárias evidenciou estenoses discretas. Diante dos achados anteriores, indicou-se a cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol endovenoso, que, apesar da análise prejudicada do ECG pela presença do ritmo de BRE, não apontou alterações da pressão arterial nem arritmias durante a infusão do fármaco.

Qual o diagnóstico provável?

A - Disfunção ventricular esquerda decorrente de infarto do miocárdio prévio

B - Disfunção ventricular esquerda de causa isquêmica

C - Disfunção ventricular esquerda de origem não isquêmica

D - Dispneia de causa não cardíaca

ECG aponta bloqueio de ramo esquerdo
ARQUIVO FLEURY

Cintilografia mostra hipocaptação persistente da parede septal do VE
ARQUIVO FLEURY 

Veja abaixo a resposta dos assessores médicos do Fleury em Medicina Nuclear e Cardiologia.

Resposta do caso de dispneia prolongada

Na presença de BRE, deve-se sempre realizar cintilografia miocárdica sob estímulo farmacológico com dipiridamol para que não haja aumento significativo da frequência cardíaca. As imagens do exame são compatíveis com hipocaptação persistente da parede septal do VE devido ao bloqueio do ramo esquerdo, afastando as possibilidades de isquemia ou fibrose miocárdica por infarto prévio. Observa-se ainda que a fração de ejeção do VE não cai após o estresse – fica em 30% em repouso e em 32% após o estímulo farmacológico –, o que reforça a origem não isquêmica da disfunção do VE, que, contudo, realmente está presente. Do contrário, não seriam esperados valores de fração de ejeção global do VE tão baixos, apenas pela contração dissincrônica do septo interventricular diante de BRE. A hipocinesia moderada das demais paredes igualmente corrobora a disfunção.

A cintilografia miocárdica sob estímulo farmacológico com dipiridamol é um método diagnóstico não invasivo muito importante na diferenciação entre etiologia isquêmica e não isquêmica da miocardiopatia, principalmente em pacientes considerados de elevado risco e com ECG não interpretável pela presença de BRE, como ocorreu no caso em discussão.

Vale lembrar que, pela recomendação da American Heart Association e do American College of Cardiology, considera-se apropriado o uso da cintilografia miocárdica em pacientes de intermediário e alto risco (critérios ATPIII) com ECG não interpretável. O escore coronariano de cálcio superior a 400 também reforça a indicação do exame.