O Oncotype DX na prática | Revista Médica Ed. 3 - 2017

Cirurgião de mama norte-americano conta sua experiência clínica com esse painel em pacientes com neoplasia de mama

O teste Oncotype DX®, desenvolvido pela Genomic Health Inc. e incorporado pelo Fleury em 2015, vem apresentando bons resultados no manejo dos cânceres de mama invasivo e ductal in situ (CDIS) ao redor do mundo, na medida em que traz informações biológicas adicionais sobre cada um desses tumores, possibilitando ao médico uma seleção mais criteriosa e individualizada da terapêutica.

Ex-diretor do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), o cirurgião de mama norte-americano David Hyams solicita frequentemente o exame para suas pacientes com câncer de mama, com o propósito de diminuir a indicação desnecessária de tratamentos oncológicos. “Os dados de validação para as pacientes com escore de recorrência menor que 11 são tão bons que o novo Manual de Estadiamento do Câncer classifica automaticamente os casos de neoplasia mamária com receptor de estrógeno positivo e linfonodos negativos como estágio IA quando os tumores são inferiores ou iguais a 5 cm, independentemente do grau histológico”, assinala Hyams, que, na entrevista a seguir, relata sua experiência clínica com o teste.

A importância do Oncotype DX® está em ajudar os médicos a reduzir o excesso de tratamento para o câncer de mama invasivo. E para os casos de câncer não invasivo? A maioria das pacientes com CDIS é tratada com cirurgia seguida de radioterapia, mas apenas cerca de 20% são suscetíveis a sofrer uma recidiva ou desenvolver uma forma invasiva da doença. O senhor reduziu o número de tratamentos radioterápicos em sua clínica com o uso desse ensaio?

Certamente. A validação do ensaio de CDIS com o estudo prospectivo Oncotype ECOG 5198 demonstrou uma taxa de recidiva do câncer invasivo ipsilateral menor que 4% – quase a mesma do risco de um novo tumor de mama contralateral. Tendo em vista que a terapia com radiação nunca demonstrou melhora na sobrevida de mulheres com CDIS, juntamente com uma pequena probabilidade de recorrência ipsilateral, nós nos sentimos confortáveis em evitar a radioterapia em pacientes com baixo escore de recorrência de CDIS. Para as poucas que podem desenvolver uma recorrência local desse tipo de carcinoma, a ausência de irradiação prévia significa que suas opções de tratamento são maiores, o que facilita o manejo oncológico posterior.

Com que segurança o Oncotype DX® pode identificar pacientes com indicação exclusiva de terapia endócrina?

Os dados de validação para as mulheres de baixo risco, com escore de recorrência menor que 11, são tão bons que a nova edição do Manual de Estadiamento do Câncer (TNM – AJCC) classifica automaticamente os casos de câncer de mama com receptor de estrógeno positivo e linfonodos negativos como estágio IA quando os tumores são inferiores ou iguais a 5 cm, independentemente do grau histológico. Essas pacientes têm sobrevida livre de recorrência a distância em cinco anos maior que 98%, eliminando qualquer valor terapêutico adicional da quimioterapia citotóxica e tornando confiável a indicação de terapêutica endócrina única. Entretanto, para pacientes com escore de recorrência elevado (≥31), o Oncotype DX® não só evidencia o risco, mas identifica uma população com necessidade e benefício inequívocos de terapia citotóxica adjuvante. Para as mulheres de alto risco, em vez dos 30% de redução média de risco relatados para a quimioterapia citotóxica, há uma diminuição de 75%. Esse é o grupo para o qual a quimioterapia deveria ser ativamente encorajada.

Como o senhor avalia o impacto do Oncotype DX® na recomendação da quimioterapia?

A indicação de quimioterapia pode afetar diretamente a sobrevida da paciente e configura a decisão terapêutica mais importante a ser tomada no pós-operatório de pacientes com câncer de mama em estágio inicial. O Oncotype DX® tem facilitado muito esse processo. No entanto, o teste não fornece informações individuais sobre a escolha dos agentes específicos ou esquemas terapêuticos. Ainda aguardamos o desenvolvimento de exames preditivos mais sofisticados no futuro. Apesar disso, saber quem é de baixo ou de alto risco e quem tem maior probabilidade de se beneficiar mais de quimioterapia ou terapia endócrina já representa uma enorme vantagem no manejo da maioria das mulheres em fase precoce do câncer de mama.

David Hyams,
cirurgião de mama norte-americano, ex-diretor do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

Sendo esse o único teste comprovado para predizer o benefício da quimioterapia, para que pacientes deve ser recomendado?

Peço o Oncotype DX® para todas as pacientes com câncer de mama maior que 5 mm e com receptor de estrógeno positivo, casos em que a quimioterapia constitui uma opção razoável. Não solicito o teste em pacientes com HER-2/neu positivo porque a maioria possui alto escore de recorrência. Para muitas das mulheres com tumores HER-2 positivos e maiores que pT1a, a quimioterapia provavelmente será administrada em conjunto com o tratamento anti-HER-2.

Em que momento da investigação diagnóstica o Oncotype DX® deve ser solicitado?

O teste pode ser realizado no pré-operatório, no material da biópsia, ou no pós-operatório, na peça cirúrgica. É necessária apenas pequena quantidade de tecido para realizar o exame. De qualquer modo, para a maior parte das pacientes, o material coletado durante a cirurgia é o melhor porque todas as informações anatômicas e patológicas estão disponíveis para o processo de tomada de decisão. Além disso, os dados de validação estão mais fortemente apoiados para o tratamento adjuvante depois da cirurgia. No entanto, quando se considera a terapia neoadjuvante no câncer responsivo ao tratamento hormonal, diversos estudos vêm sugerindo que esse teste pode ter valor preditivo. Neles, apenas pacientes com escores de recorrência mais altos têm obtido resposta patológica completa com a quimioterapia neoadjuvante.

Oncotype na neoplasia mamária

O Oncotype DX® para o câncer de mama invasivo avalia a expressão de genes associados à proliferação, invasão e metástase das células tumorais, tanto no carcinoma de mama invasivo (16 genes) quanto no carcinoma ductal in situ (12 genes). Nos dois casos, também são avaliados cinco genes de referência para controle técnico do teste. A análise usa a tecnologia de RT-PCR quantitativa, sendo feita, até agora, no laboratório central da GHI sob estrito controle de qualidade para maximizar a qualidade analítica. O teste está validado para uso em pacientes na pré e pós-menopausa, quando o receptor de estrógeno for positivo nas fases precoces do câncer de mama, e em pacientes com até três linfonodos comprometidos pela neoplasia.