Para fechar o cerco à doença arterial coronariana | Revista Médica Ed. 4 - 2010

O uso dos diferentes métodos diagnósticos disponíveis implica a integração dos dados obtidos.

As doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte no Brasil, a exemplo do que ocorre na maioria dos países. Entre elas, destacam-se a doença arterial coronariana (DAC) e a doença cerebrovascular. Apesar do empenho da comunidade médica na redução dos fatores de risco para essas enfermidades, algumas projeções indicam incremento contínuo também em países de baixa e média renda. Dieta inadequada, falta de atividade física, tabagismo e estresse, ao lado da hereditariedade, tornam as estimativas pouco otimistas em relação à possibilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares. Além da exposição permanente aos fatores de risco, o aumento da expectativa de vida é considerado a principal razão para o maior número de casos.

Em vista disso, a avaliação cardiovascular precoce e constante se faz cada vez mais necessária. Se, por um lado, a prevalência se mantém elevada, por outro, os métodos diagnósticos não invasivos experimentaram enorme avanço tecnológico nos últimos anos, tendo tido notável impacto na melhor compreensão dos múltiplos aspectos da fisiopatologia cardiovascular e na abordagem terapêutica das cardiopatias. Essa evolução, entretanto, implica a integração dos dados obtidos pelas diferentes técnicas.

Assim, no processo de decisão clínica, devem ser cruzadas as informações clínico-epidemiológicas com as de risco cardiovascular, provenientes do escore de cálcio, com as anatômicas, fornecidas pela angiotomografia de coronárias e pela ressonância magnética cardíaca, e com as funcionais, demonstradas pelo teste ergométrico, pelo ecocardiograma de estresse e pela cintilografia de perfusão miocárdica. O Fleury facilita tal cruzamento com a emissão de um relatório integrado desses testes, contendo uma avaliação global dos resultados obtidos após a discussão de todos os especialistas envolvidos no caso. A seguir, você confere o papel de cada um dos métodos utilizados no diagnóstico e no acompanhamento da DAC.

 O esforço como informante

Apesar dos avanços tecnológicos que ocorreram nas últimas décadas, o teste ergométrico continua sendo extremamente útil na avaliação diagnóstica e prognóstica de diversas doenças cardiovasculares, o que pode ser atribuído a características como sua ampla disponibilidade, fácil execução – em esteira ou em bicicleta – e custo-efetividade, assim como à enorme gama de dados que fornece. O fato é que a análise das respostas clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica do paciente ao estresse físico possibilita a detecção de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e outros distúrbios hemodinâmicos esforço-induzidos, além de permitir a avaliação do comportamento da pressão arterial, da capacidade funcional do indivíduo e do resultado de intervenções terapêuticas. As alterações sugestivas de isquemia compreendem anormalidades eletrocardiográficas, como depressão do segmento ST durante e após o exercício, ou manifestações clínicas, tais como aparecimento de angina e cansaço desproporcional durante a fase de trabalho, além de redução da frequência cardíaca ou queda da pressão arterial sistólica ao estresse físico, que sugerem disfunção ventricular esforço-induzida. 

Foco na contratilidade 

Utilizado tanto na abordagem diagnóstica quanto na avaliação e no seguimento terapêutico dos pacientes com doença arterial coronariana, o ecocardiograma tem, como aplicação mais comum na prática clínica, a investigação de dor torácica ou angina. Nessa situação, o exame detecta eventuais alterações da contratilidade segmentar em repouso, afasta outras causas cardíacas de dor torácica ou alteração eletrocardiográfica e estima as funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo. Outras modalidades do método, como a ecocardiografia sob estresse físico ou farmacológico – com dobutamina ou dipiridamol associados à atropina –, podem identificar alterações da contratilidade, não encontradas em repouso, que sejam indicativas de isquemia miocárdica. Essa técnica, quando realizada sob estresse, também pesquisa a existência de viabilidade do músculo cardíaco em indivíduos com infartos prévios e comprometimento do miocárdio para a melhor avaliação da resposta aos procedimentos de revascularização. Ainda no âmbito da DAC, o ecocardiograma reconhece as complicações agudas e tardias do infarto, como comunicação interventricular, aneurismas, pseudoaneurismas, ruptura de músculo papilar, infarto do ventrículo direito, disfunção ventricular e insuficiência mitral, permitindo igualmente avaliar o prognóstico e estratificar o risco.

 À procura de estenoses

A avaliação não invasiva das artérias coronárias vem ganhando espaço tanto para estratificar o risco de doença aterosclerótica significativa por meio da quantificação de placas calcificadas quanto para analisar a luz arterial com método angiotomográfico após injeção endovenosa de contraste iodado. Graças à sincronização da captura de imagens com os batimentos cardíacos, o método verifica o funcionamento do coração, com visualização das estruturas vasculares, o que permite o estudo da contratilidade miocárdica por meio da reconstituição dinâmica do ciclo cardíaco. Na prática, considerando-se todos os segmentos vasculares coronarianos, a tomografia em aparelho com 64 detectores tem sensibilidade de 83% a 99% para a identificação de estenoses acima de 50% da luz vascular.

Reconstrução em forma de globo da artéria descendente anterior, que contém placas ateromatosas.

 
O estudo da perfusão

Devido à capacidade de avaliar a perfusão miocárdica de acordo com o território de irrigação coronariana, a cintilografia se tornou uma ferramenta fundamental na investigação da DAC e também no auxílio ao manuseio clínico. Quando o paciente tem perfusão normal, as imagens basais e após o estresse mostram concentração homogênea do radioindicador em ambas as fases. Nos casos de obstruções significativas nas artérias coronárias, a perfusão não apresenta alterações ao repouso, mas se mostra diminuída nas imagens após o estresse, na projeção do território irrigado pela artéria obstruída.

Além da análise visual qualitativa, o exame dá informações semiquantitativas com a finalidade de estimar a magnitude da área isquêmica, o que causa grande impacto na decisão da estratégia terapêutica a seguir. A cintilografia miocárdica oferece ainda detalhes sobre a função ventricular esquerda e o tamanho da cavidade ventricular, acusando também a possível presença de radiofármaco nos pulmões. Já se sabe que indivíduos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, dilatação da cavidade ventricular e captação pulmonar têm pior prognóstico. Quando essas alterações estão presentes apenas na fase de esforço, ou seja, com queda da fração de ejeção e/ou dilatação transitória da cavidade ventricular durante o estresse, o paciente pode ser portador de DAC multiarterial ou de obstrução no tronco da coronária esquerda, mesmo com perfusão normal ou pouco alterada. Veja, aqui, as indicações e contraindicações detalhadas do método.

Cintilografia aponta lesão no tronco da coronária esquerda com isquemia grave na parede anterior extensa e dilatação da cavidade ventricular esquerda.