Como diagnosticar bacteriemias hospitalares | Revista Médica Ed. 5 - 2006

A indicação e a coleta adequada de hemoculturas contribuem para o sucesso do tratamento

As bacteriemias em pacientes internados são importante causa de morbimortalidade, atingindo cerca de 250 mil indivíduos nos EUA todo ano. Diversos fatores de risco estão associados a esse quadro, como o uso de cateteres intravasculares, a endocardite e as infecções cutâneas, respiratórias e do trato geniturinário.

De acordo com a experiência do Fleury no isolamento de microrganismos patogênicos em ambiente hospitalar, as enterobactérias e os Staphylococcus coagulase-negativos estão entre os agentes mais freqüentes nas infecções hospitalares, respondendo por pouco mais da metade dos casos.

Diante disso, a indicação correta da hemocultura e a coleta adequada de amostras de sangue são essenciais para aumentar a eficiência diagnóstica do exame (N° 1 e 2). Algumas vezes, porém, o esclarecimento do caso pode requerer a coleta de novas amostras (N° 3).

De qualquer maneira, a valorização de um resultado de hemocultura depende do estado de imunocompetência do paciente, do agente identificado, da proporção de frascos positivos sobre o total de frascos coletados e do tempo transcorrido para a positividade do resultado. Isso porque geralmente se detectam, em prazos inferiores a 48 horas, os agentes significativos e, em prazos maiores, os contaminantes, que também podem ser patógenos importantes em muitas situações (N° 4).

Hemocultura com cocos gram-positivos agrupados, sugestiva de Staphylococcus.

Hemocultura passo a passo

1. Quando há indicação de realizar hemocultura?
• Na vigência de febre (>38,0°C) de origem indeterminada – ou não – ou de hipotermia (<36,0°C);
• Na presença de leucocitose ou granulocitopenia;
• Na ocorrência de sinais sistêmicos de infecção, tais como hipotensão, petéquias e outros.

Sempre que possível, as amostras de sangue devem ser coletadas antes de o médico instituir a antibioticoterapia. Entretanto, o uso prévio de antimicrobianos não constitui fator impeditivo para realizar o exame. Caso o tratamento já venha sendo realizado, é aconselhável que o sangue seja colhido poucos minutos antes da administração do medicamento.

2. Como deve ser feita a coleta de sangue para cultura?
• Em adultos: dois frascos (para aeróbios e anaeróbios)* com cerca de 10 mL de sangue em cada um.
• Em crianças: um frasco pediátrico contendo de 1 a 3 mL de sangue.
• Número e momento ideal da coleta: duas venopunções seqüenciais em locais distintos. Não é necessário colher a amostra na vigência de febre. Se, no entanto, isso for possível, o exame deve ser preferencialmente realizado na fase de ascensão da temperatura.

* Dois frascos para aeróbios são também adequados, tendo em vista a baixa taxa de isolamento de anaeróbios. Esse procedimento pode ser interessante em determinadas situações, uma vez que aumenta a possibilidade de detecção de certos agentes, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp e Candida spp.

3. Quando repetir a hemocultura?
• Na persistência dos sintomas e de hemoculturas negativas depois de 24 horas da coleta;
• Em novos episódios sépticos;
• Em suspeita de endocardite infecciosa;
• No acompanhamento de cura clínica, em situações em que a negatividade da hemocultura pode implicar modificação da terapia;
• Para a confirmação da resposta terapêutica em imunocomprometidos.

4. Contaminantes mais freqüentemente isolados em hemoculturas:
• Staphylococcus coagulase-negativo
• Corynebacterium spp (bacilos difteróides)
• Bacillus spp
• Propionibacterium spp
• Micrococcus spp

Quando o patógeno está no cateter

A maior parte das infecções graves está associada ao uso de cateteres venosos centrais, que aumentam o risco de contaminação e infecção por serem acessados inúmeras vezes ao dia. Assim, a realização de cultura de cateteres também é recomendável, não de forma rotineira, evidentemente, mas apenas quando houver suspeita de infecção.

Veja, a seguir, os agentes mais freqüentemente isolados em cateteres:
• Staphylococcus coagulase-negativo
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus spp
• Bacilos gram-negativos
• Leveduras