Linite plástica gástrica | Revista Médica Ed. 3 - 2018

A detecção dessa neoplasia, que pode passar despercebida pela clássica endoscopia, requer um conjunto de métodos para seu diagnóstico.
Publicado em 03 de Dezembro de 2018
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A detecção dessa neoplasia, que pode passar despercebida pela clássica endoscopia, requer um conjunto de métodos para seu diagnóstico

O CASO

Paciente do sexo masculino, 38 anos, iniciou quadro de dispepsia há cerca de um ano. Realizou endoscopia digestiva alta em outro serviço, que não demonstrou alterações. Como passou a apresentar disfagia e perda ponderal progressivas, foi submetido a uma tomografia computadorizada de abdome, que apontou espessamento parietal difuso do corpo e do fundo gástricos (setas), linfonodomegalias no abdome superior e sinais de carcinomatose peritoneal. Uma nova endoscopia digestiva alta caracterizou redução da expansibilidade e espessamento de pregas do corpo e do fundo do estômago. Além disso, tais regiões apresentavam revestimento mucoso avermelhado e com sinais de edema, levantando-se a hipótese diagnóstica de linite plástica. Foram feitas biópsias, com resultado anatomopatológico de adenocarcinoma mucossecretor com células em anel de sinete.

Sobre a linite plástica

Forma rara de adenocarcinoma não diferenciado, difuso, infiltrativo, primário ou secundário, a linite plástica representa cerca de 5% a 10% dos tumores gástricos e acomete, mais frequentemente, pacientes com menos de 40 anos de idade e indivíduos de origem asiática, sem predileção por sexo. A neoplasia atinge estruturas ocas, resultando em encolhimento do órgão, espessamento e fibrose da parede gástrica, com invasão maligna distribuída escassamente no estroma fibroso. Embora possa estar em qualquer segmento do trato gastrointestinal, a localização gástrica é a mais frequente. Afeta, de modo mais comum, as regiões antral e pilórica – a fúndica é a menos envolvida –, podendo se disseminar em sentido proximal pelo corpo gástrico. Inespecíficas, as manifestações clínicas incluem anorexia, náuseas, vômitos, dor epigástrica, perda de peso e disfagia progressiva. Não há etiologia definida, mas, em casos com vários membros da família acometidos, foram detectadas mutações no gene CDH1.

A DISCUSSÃO

Para o diagnóstico da linite plástica, usam-se diversos métodos, como endoscopia, ecoendoscopia, estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno (EED), tomografia computadorizada (TC), PET/CT e ressonância magnética (RM).

Ao contrário do que ocorre nos demais tipos de câncer gástrico, o EED pode ser útil no diagnóstico da linite plástica devido à menor sensibilidade da endoscopia para identificar a condição. No EED, é possível observar espessamento do pregueado mucoso e, por meio da fluoroscopia, com análise em tempo real, a redução parcial ou total da distensibilidade do estômago.

A TC está indicada sobretudo no estadiamento, permitindo uma análise global da cavidade abdominal e do tórax, mas também, como no caso em questão, pode sugerir a presença de uma possível neoplasia gástrica primária. Por sua vez, a RM apresenta maiores sensibilidade e especificidade na caracterização de lesões hepáticas, principalmente quando utilizado o contraste intravenoso paramagnético hepatoespecífico (ácido gadoxético – Primovist®).

No câncer gástrico, o exame de PET/CT com fluordesoxiglicose (FDG) tem indicação no contexto da detecção de recorrência de doença após cirurgia com intuito curativo. No entanto, seu papel no diagnóstico pré-operatório não está bem estabelecido. Não existe diferença significativa no estadiamento da doença localmente avançada com TC contrastada e com PET/CT. Ambos os métodos subestadiam a carcinomatose peritoneal, não substituindo a laparoscopia exploradora.

 

Espessamento nodular heterogêneo do grande omento, com possível infiltração do cólon transverso e das flexuras hepática e esplênica (setas).

Um estudo recentemente publicado demonstrou diferença de avidez pela glicose marcada (FGD) nos diversos subtipos de adenocarcinoma gástrico. O subtipo com células em anel de sinete (CAS) apresentou menor positividade ao exame de PET (68%), comparado com os demais subtipos histológicos da Organização Mundial de Saúde (OMS). Em relação à avidez pela FDG, demonstrou-se ainda uma diferença prognóstica entre os subtipos histológicos de adenocarcinoma. Dentre os subtipos CAS (de acordo com OMS) e difusos (classificação de Lauren), os tumores com alta avidez pela FDG tiveram pior prognóstico em comparação com os de baixa avidez, ao contrário dos demais subtipos histológicos, cuja diferença no SUVmax não apontou impacto prognóstico significativo.

O resultado da TC de abdome total feita pelo paciente do caso em questão mostrou espessamento parietal concêntrico no corpo e fundo gástricos, linfonodos no abdome superior aumentados em número, alguns deles globosos e irregulares, de aspecto secundário, localizados no ligamento hepatogástrico, e outros celíacos e perigástricos, bem como sinais de carcinomatose peritoneal, destacando-se espessamento nodular heterogêneo do grande omento, com infiltração do cólon transverso e das flexuras hepática e esplênica, sem sinais de obstrução do cólon, além de ascite em pequeno volume. Para completar, a TC ainda revelou, no fígado, cinco imagens nodulares com realce progressivo pelo meio de contraste intravenoso, cuja complementação com RM ratificou a hipótese diagnóstica de hemangiomas. Não foram identificadas lesões hepáticas secundárias.

O clínico solicitou ainda um estudo de PET/CT, que evidenciou discreto hipermetabolismo em diversos linfonodos no abdome superior. A lesão primária e os implantes peritoneais não apresentaram aumento da captação.

Endoscopia e biópsia

A linite plástica gástrica pode passar despercebida na endoscopia, uma vez que as células malignas se disseminam pela submucosa, poupando a superfície mucosa e levando ao espessamento de pregas, algo passível de ser erroneamente interpretado como gastrite aguda ou crônica. Contudo, o encontro de pregas gástricas grandes, espessadas, que não se distendem com insuflações, e cobertas por mucosa nodular com lesões vermelho carmim ou de aspecto de pele de leopardo pode sugerir linite plástica gástrica.

 

PET/CT demonstra linfonodo no ligamento hepatogástrico com discreto hipermetabolismo (seta).

O diagnóstico diferencial de grandes pregas gástricas na endoscopia é um desafio e inclui condições benignas como amiloidose, hiperplasia linfoide e gastrite de Ménétrier, bem como lesões malignas como o adenocarcinoma e o linfoma.

Como as alterações macroscópicas observadas à endoscopia podem não permitir essa distinção, a realização de múltiplas biópsias por via endoscópica pode ser uma alternativa. Assim, recomenda-se obter fragmentos maiores e mais profundos para a avaliação histológica, já que as amostras que contêm apenas a mucosa frequentemente apresentam resultados negativos para malignidade e não comprovam a suspeita de linite plástica.

Para obter fragmentos adequados, é possível fazer a biópsia com alça diatérmica, técnica associada com risco de complicações, como hemorragia ou perfuração, ou realizar múltiplas biópsias no mesmo local (cerca de 5-6 fragmentos) ou, ainda, proceder à biópsia guiada por exames de imagem. Em pacientes com resultado negativo no procedimento feito com auxílio da endoscopia, situação observada em até 30% dos casos de linite plástica gástrica, a biópsia orientada por ultrassonografia, ecoendoscopia ou TC apresenta boas sensibilidade e especificidade para diagnosticar lesão maligna. Em particular, a ecoendoscopia pode ser útil na avaliação da extensão de acometimento local, pois a presença de espessamento de camadas profundas, como a submucosa, é considerada um fator preditivo independente de malignidade.

 

Estudo histológico mostra células em anel de sinete, características da linite plástica gástrica.

A característica macroscópica mais significativa para o diagnóstico é o espessamento parietal do estômago, com aumento do tecido conjuntivo submucoso, hipertrofia da camada muscular e espessamento subseroso, proporcionando um aspecto rígido ao órgão. Na histologia, a seu turno, observam-se células do tipo gástrico que, em geral, não formam glândulas, em grande parte distribuídas no estroma fibroso, infiltrando-se individualmente ou formando pequenos aglomerados. Com frequência, a mucosa gástrica é poupada da invasão maligna, porém pode conter ulceração. Observa-se aumento do tecido conjuntivo, com fibrose submucosa associada à proliferação de células em anel de sinete e hipertrofia da muscular própria. Pode haver ainda marcada reação desmoplásica.

CONCLUSÃO

A linite plástica gástrica apresenta desafios no diagnóstico, pela falta de sinais característicos na endoscopia, bem como na obtenção de fragmentos adequados pela biópsia convencional endoscópica. As opções de tratamento incluem a ressecção cirúrgica, nos casos de doença localizada, a quimioterapia e a radioterapia. Devido à alta incidência de envolvimento peritoneal e de linfonodos distantes, a cirurgia curativa costuma ser feita em apenas 20% a 25% dos casos. Por causa da frequente carcinomatose peritoneal, da invasão linfática e da extensão para os órgãos vizinhos, o prognóstico dessa neoplasia é considerado muito ruim, com relatos de taxa de sobrevida em cinco anos de 10% a 20%.

Quando o câncer gástrico é herdado

A etiologia do câncer gástrico é multifatorial e resulta da combinação de fatores ambientais, como a infecção pelo H. pylori, envolvida especialmente no câncer gástrico tipo intestinal, fatores comportamentais, como tabagismo e dieta, e fatores genéticos.

A agregação familiar desses fatores ocorre em cerca de 10% dos casos e o risco de um indivíduo apresentar essa neoplasia se eleva de duas a três vezes se houver parente de primeiro grau com qualquer tipo desse tumor. Cerca de 1% a 3% dos casos associam-se com a síndrome hereditária de câncer gástrico difuso, levando a um risco aumentado de desenvolvimento do câncer gástrico do tipo difuso e também do câncer de mama do tipo lobular. A suscetibilidade conferida pelo gene CDH1 é considerada a mais importante no tumor gástrico, a ponto de mutações nesse gene estarem presentes em cerca de 30% das famílias sindrômicas.

O câncer gástrico também pode ocorrer como parte do espectro de tumores de outras síndromes hereditárias, como as de Lynch, Peutz-Jeghers, Li-Fraumeni e Cowden, a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de polipose juvenil. O risco de neoplasia gástrica relacionada com essas condições varia e depende da população estudada.

O painel para o diagnóstico de câncer gástrico hereditário está indicado para confirmação do diagnóstico dessa doença em indivíduos com história pessoal ou familiar de polipose e/ou câncer gastrointestinal, tendo seus resultados analisados dentro de um processo de aconselhamento genético. Feito por meio do sequenciamento de nova geração (NGS), o exame estuda simultaneamente 19 genes, incluindo genes com riscos relativos associados bem definidos, como o CDH1, genes associados a outras síndromes de câncer hereditário, como Lynch e Li-Fraumeni, e também genes de penetrância moderada, com associação causal mais fraca ou pouco estudada. No total, a análise abrange os genes APC, ATM, BLM, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, CDH1, EPCAM, KIT, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NF1, PDGFRA, PMS2, SMAD4, STK11 e TP53.


Assessoria Médica
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