Emprego dos exames de imagem no diagnóstico das doenças torácicas

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NAS DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS

A abordagem das doenças pulmonares intersticiais (DPI) constitui um desafio recorrente na prática clínica do pneumologista devido ao grande número de condições encontradas nesse grupo, que podem envolver os pulmões de maneira primária ou secundária, com apresentação clínica, radiológica e histológica variadas.

O diagnóstico é usualmente tardio, muitas vezes não só por desconhecimento do profissional de saúde das mais diversas causas relacionadas à doença, mas também pela limitação na disponibilidade de testes laboratoriais e de imagem que auxiliem a identificação precoce do quadro, o que interfere negativamente nas possibilidades terapêuticas.

Sobre o exame

A tomografia computadorizada (TC) é de grande auxílio na avaliação dos pacientes com DPI. Com frequência, permite melhor caracterização das anormalidades e da extensão do acometimento pulmonar, ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial e analisar a progressão de complicações e alterações concomitantes, como infecções sobrepostas, embolia ou exacerbação da doença, além de avaliar resposta ao tratamento.

Método 

O estudo é realizado com o paciente em decúbito dorsal, durante apneia respiratória, sem contraste intravenoso, com obtenção das imagens por tomógrafos rápidos com múltiplos detectores, feita em poucos segundos e com baixa dose de radiação. Por vezes, são feitas aquisições complementares em expiração máxima, na busca de aprisionamento aéreo, e em decúbito ventral. A equipe de radiologistas de tórax avalia as imagens em múltiplos planos em estações de trabalho.

Casos ilustrados e comentados:

Paciente do sexo feminino, de 79 anos, com padrão tomográfico provável para pneumonia intersticial usual (PIU) e biópsia cirúrgica indicando fibrose pulmonar idiopática. Usava antifibróticos e encontrava-se estável havia um ano. As imagens axiais de TC de tórax com técnica de alta resolução evidenciam espessamento septal periférico associado a bronquiolectasias de tração e discreto reticulado, com predomínio basal, sem sinais de faveolamento, caracterizando padrão provável para PIU.

Paciente do sexo feminino, de 83 anos, submetida à TC de tórax em dois momentos. O primeiro exame não demonstrou anormalidades pulmonares. O segundo foi realizado após dois anos, por apresentar dispneia e sintomas de refluxo gastroesofágico. A TC de tórax com técnica de alta resolução exibe volumosa hérnia gástrica hiatal e opacidades em vidro fosco peribrônquicas associadas a bronquiolectasias de tração, caracterizando pneumonia bronquiolocêntrica secundária à aspiração (refluxo gastroesofágico).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DE INFECÇÕES PULMONARES

As infecções respiratórias respondem pela terceira causa de morte no mundo e no Brasil, com destaque para a pneumonia. No Brasil, a taxa de mortalidade por essa causa foi de 60 por 100.000 habitantes em 2017, com quase 90 000 óbitos em todo o País, tendo sido os idosos acima de 70 anos e as crianças abaixo de 5 anos as faixas etárias mais comprometidas.

Juntamente com os idosos, portadores de doenças crônicas respiratórias e cardiovasculares, assim como imunossuprimidos, estão no grupo de risco para essas afecções.

As infecções do trato respiratório inferior compreendem bronquites agudas, bronquiolites, infecções em pacientes com bronquiectasias e outras pneumonias. Diversos agentes etiológicos estão associados a tais quadros, notadamente vírus, bactérias, micobactérias e fungos.

Apesar da vasta microbiota respiratória, da ampla disseminação de agentes potencialmente patogênicos, do fenômeno da globalização e da ocorrência de epidemias virais, como a atual, o Streptococcus pneumoniae permanece como o agente mais prevalente de pneumonia aguda comunitária, entre os agentes etiológicos.

Sobre o exame

A TC de tórax apresenta sensibilidade e especificidade maiores que a radiografia de tórax, sendo indicada nos casos de suspeita clínica de infecção respiratória em que a radiografia é normal ou não específica, bem como na avaliação de possíveis complicações, como derrame pleural, empiema, linfonodomegalias e cavidades, além de auxiliar o médico na orientação de eventual necessidade de biópsia pulmonar.

Método 

O estudo é realizado com paciente em decúbito dorsal, durante apneia respiratória, sem contraste intravenoso, com aquisição das imagens por tomógrafos rápidos com múltiplos detectores, feita em poucos segundos e com baixa dose de radiação. Deve-se usar contraste em casos específicos de suspeita de derrame pleural complicado (empiemas) e abscessos pulmonares.

Casos ilustrados e comentados 

Pneumonia adquirida na comunidade, por Streptococcus pneumoniae, em mulher de 34 anos. Imagens radiográficas em PA e perfil esquerdo evidenciam consolidação pulmonar no lobo inferior esquerdo, mais bem caracterizada no perfil, projetada sobre alguns corpos vertebrais torácicos inferiores, formando o “sinal da coluna” (setas). Na TC, observa-se consolidação no lobo inferior esquerdo (setas), associada a tênues opacidades em vidro fosco e pequenos nódulos centrolobulares com padrão de “árvore em brotamento”, que são mais exuberantes no segmento basal posterior.

Pneumonia por Pneumocystis jirovecci, detectada em paciente jovem com síndrome da imunodeficiência adquirida. Cortes tomográficos axiais com janela de pulmão mostram consolidações, opacidades de vidro fosco e espessamentos septais (padrão de pavimentação em mosaico) bilaterais, com pequeno cisto pulmonar no lobo inferior direito e sinais de pneumotórax à esquerda. Tais achados tomográficos, associados ao quadro clínico e ao antecedente pessoal, são compatíveis com pneumocistose.

Paciente de 25 anos de idade, com tosse e febre de início agudo, com início dois meses após transplante de medula óssea. As imagens da TC de tórax, com janela de pulmão, mostram opacidades com atenuação de vidro fosco e pequenos nódulos pulmonares bilaterais e difusos. O diagnóstico foi de pneumonia por citomegalovírus em paciente imunocomprometido.

TC de tórax de paciente de 42 anos, com quadro de febre, cansaço e dispneia iniciado havia 30 dias.  Observa-se cavidade no lobo superior direito associada a múltiplos nódulos centrolobulares com padrão de árvore em brotamento, consolidações e espessamento das paredes brônquicas. As alterações são compatíveis com quadro inflamatório/infeccioso. O diagnóstico final foi tuberculose pulmonar.

Paciente do sexo feminino, de 38 anos, com febre, tosse seca e dispneia iniciadas cinco dias antes da consulta. A tomografia de tórax demonstra múltiplas opacidades em vidro fosco esparsas pelo parênquima pulmonar, bilaterais. O diagnóstico: infecção pelo SARS-CoV-2 (Covid-19).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO DE CÂNCER DE PULMÃO 

O câncer de pulmão é um dos principais tipos de neoplasia em incidência e o primeiro em taxa de mortalidade no mundo. No Brasil, representa o segundo tumor mais frequente em homens e o quarto em mulheres.

A exposição ao tabaco, seja passiva, seja ativa, configura-se como o principal fator de risco para o desenvolvimento desse câncer, estando presente em até 85% dos casos.

Apenas 15% dos pacientes são diagnosticados em estágio inicial, o que representaria uma taxa de sobrevida de 56%, em cinco anos.  Na maior parte dos casos, o diagnóstico se dá quando há sintomas, o que diminui as chances terapêuticas de cura.

Sobre o exame

Já existe vasta literatura médica especializada que atesta a eficácia da TC com baixa dose de radiação (TCBD) no rastreamento de câncer de pulmão em pacientes considerados de risco, como homens ou mulheres com idade entre 55 e 80 anos, fumantes e ex-fumantes que cessaram o tabagismo há menos de 15 anos, com carga tabágica de, pelo menos, 30 anos-maços, contanto que não apresentem sinais e sintomas ou história dessa neoplasia.

Método

O estudo é realizado com o paciente em decúbito dorsal, durante apneia respiratória, sem contraste intravenoso e com baixa dose de radiação. A aquisição das imagens ocorre por tomógrafos rápidos com múltiplos detectores, em poucos segundos. O programa de rastreamento de câncer de pulmão envolve a realização da TCBD com uma periodicidade definida para cada caso, conseguindo detectar o tumor num estágio mais inicial, aumentando a chance de cura e reduzindo sua mortalidade.

Caso ilustrado e comentado

Homem de 69 anos, fumante (carga tabágica de 55 anos-maços), em programa de rastreamento de câncer de pulmão com TCBD. O exame demonstra nódulo pulmonar irregular no lobo superior esquerdo (seta), posteriormente ressecado cirurgicamente e diagnosticado como adenocarcinoma pulmonar.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DE NÓDULOS PULMONARES

O nódulo pulmonar consiste em uma opacidade focal arredondada, menor que 3,0 cm, geralmente com densidade de partes moles ou de cálcio. Quando maior que 3,0 cm, é chamado de massa. Frequentemente encontrados em exames de radiografia e TC de tórax, acabam sendo fonte de angústia comum para médicos e pacientes. Afinal, com a evolução tecnológica dos tomógrafos, atualmente com múltiplos detectores, houve um aumento na detecção de diminutos nódulos pulmonares, que, em pacientes sem neoplasia conhecida, constituem achados benignos na maioria dos casos.

Os nódulos pulmonares podem ser benignos (sequelas de infecção anterior ou compatíveis com neoplasia benigna) ou malignos (câncer primário ou metástases para o pulmão). A idade avançada, o tabagismo e antecedentes de câncer aumentam a probabilidade de neoplasia maligna e são critérios usados juntamente com o diâmetro e aspecto do nódulo para estimar a possibilidade de câncer.

As principais etiologias de nódulos pulmonares incluem granulomas, câncer de pulmão, tumores benignos (hamartomas), atelectasia redonda, metástases e pseudolesões. Para o diagnóstico diferencial, a caracterização adequada dos nódulos é fundamental, por meio da análise de calcificações, diâmetro, atenuação, morfologia e aspecto evolutivo.

Calcificações difusas, centrais, laminadas ou em pipoca configuram padrões benignos de calcificação, frequentemente evidenciadas em doenças granulomatosas e hamartomas. A exceção a essa regra é o conhecimento de que os pacientes têm um tumor primário, principalmente aqueles que sabidamente podem se manifestar como lesões secundárias calcificadas, como osteossarcomas.

Padrões de calcificação de nódulos pulmonares na TC de tórax

Lesões neoplásicas têm uma taxa de crescimento bastante variável. O tempo de duplicação do volume do tumor – que corresponde a um crescimento de 26% no diâmetro – na maioria das vezes fica entre 100 e 400 dias. Os adenocarcinomas, que se apresentam como nódulos subsólidos, podem apresentar crescimento lento, com tempo médio de duplicação de três a cinco anos. A comparação com estudos de imagem anteriores é usualmente o procedimento mais útil para determinar a importância do achado de um nódulo pulmonar, pois a estabilidade ao longo de dois anos está altamente associada a benignidade em lesões sólidas.

Quanto à atenuação, o nódulo pode ser classificado como sólido, quando obscurece completamente o parênquima, com atenuação de vidro fosco, quando não obscurece as margens vasculares e paredes brônquicas, ou parcialmente sólido ou semissólido (opacidade em vidro fosco com áreas sólidas), quando obscurece parcialmente as margens vasculares e as paredes brônquicas.

Padrões de atenuação dos nódulos pulmonares na TC de tórax

Os nódulos devem ser descritos também de acordo com sua distribuição, fator muito importante para estreitar os diagnósticos diferenciais.

Distribuição centrolobular

Com ou sem aspecto de árvore em brotamento e tipicamente associados com:
- Pneumonite de hipersensibilidade
- Várias formas de bronquiolites (respiratória, infecciosa)
- Disseminação broncogênica da tuberculose ou micobacterioses

Distribuição perilinfática

Tipicamente associados com:
- Sarcoidose
- Linfangite carcinomatosa
- Silicose

Distribuição aleatória ou randômica

Tipicamente associados com:
- Tuberculose miliar
- Infecções fúngicas miliares
- Metástases

Nódulos subpleurais e perifissurais, com formato poligonal, são compatíveis com linfonodos intrapulmonares e não merecem preocupação. Nódulos com margens lobuladas e, principalmente, espiculadas, têm maior relação com lesões malignas e exigem maior atenção.

Recomendações de controle

Nódulos sólidos:

– Inferiores a 6 mm: não é necessário acompanhamento devido ao risco muito baixo de câncer. Em pacientes de alto risco, como grandes fumantes, pode-se opcionalmente repetir a TC em 12 meses.

– Nódulos entre 6 e 8 mm: repetir a TC entre 6 e 12 meses e depois entre 18 e 24 meses.

– Nódulos acima de 8 mm: considerar TC em três meses ou prosseguimento da investigação com PET/CT ou mesmo biópsia.

– Nódulos múltiplos entre 6 e 8 mm e aqueles acima de 8 mm: repetir TC em três a seis meses e entre 18 e 24 meses.

Nódulos subsólidos:

– Inferiores a 6 mm: se únicos, não é necessário acompanhamento. Se múltiplos, repetir TC em 3-6 meses. Se estáveis, repetir em 2 e 4 anos.

– Maiores de 6 mm: se somente em vidro fosco, repetir TC em 6-12 meses; se estáveis, repetir a cada 2 anos, por 5 anos. Se houver componente sólido, repetir TC em 3-6 meses; se estáveis, repetir anualmente por 5 anos.

– Nódulos múltiplos acima de 6 mm: TC em 3-6 meses. Manejo subsequente baseado no grau de suspeição.

Controles tomográficos precoces podem, em alguns casos, ajudar o médico na diferenciação entre lesões neoplásicas e inflamatórias, conduta que deve ser avaliada caso a caso, diante do achado de um nódulo pulmonar em exames de rotina.

Paciente do sexo masculino, de 75 anos, ex-tabagista, com nódulo em vidro fosco no lobo inferior esquerdo medindo 0,8 cm (A). Após controle tomográfico (B), houve discreto aumento das dimensões e da densidade do nódulo. O estudo histológico demonstrou neoplasia composta por células cuboidais ou colunares, com núcleos moderadamente atípicos, as vezes com inclusões intranucleares, de crescimento lepídico. Diagnóstico: adenocarcinoma de padrão lepídico.

Paciente do sexo masculino, de 86 anos, realizou controle tomográfico de enfisema pulmonar, com achado de nódulo pulmonar espiculado no lobo inferior esquerdo (A). O controle tomográfico foi feito em três meses (B), com completa resolução do nódulo. O achado era compatível com processo infeccioso.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO CÂNCER DE PULMÃO

O câncer de pulmão é o tumor que mais mata, inclusive no Brasil. Como principais fatores de risco, há o tabagismo (ativo ou passivo) e a exposição à poluição. Além disso, cada vez mais se observam casos relacionados a mutações genéticas.

Muitos estudos evidenciam que a taxa de sobrevida em estágio inicial é de 56% em cinco anos. Entretanto, com as novas medicações que estão sendo utilizadas, como imunoterapias e as drogas-alvo, esses índices têm aumentado consideravelmente.

Sobre o exame

A TC de tórax é fundamental para a avaliação de tais resultados, principalmente em casos de pseudoprogressão – não infrequentes em pacientes tratados com imunoterapia – para que o tratamento não seja erroneamente interrompido nessas circunstâncias.

O exame apresenta grande importância no estadiamento e na escolha do tratamento adequado, de modo que o paciente não seja "subtratado" ou "hipertratado", evitando, assim, a progressão da doença ou efeitos colaterais, respectivamente.

Caso ilustrado e comentado

Paciente do sexo feminino, de 58 anos, com diagnóstico de câncer de pulmão e em tratamento por imunoterapia, com intervalo de um mês entre cada uma das três tomografias. Embora tenha havido aumento inicial da lesão do primeiro para o segundo exame, esse achado não pode ser considerado progressão da doença, já que a medicação utilizada é um imunoterápico, razão pela qual foi solicitado novo controle tomográfico. A TC seguinte, finalmente, mostrou redução da lesão, confirmando a hipótese de pseudoprogressão no exame intermediário.

TOMOGRAFIA DE DUPLA ENERGIA PARA AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO PULMONAR

A tomografia de dupla energia (TCDE) consiste em uma tecnologia recente, na qual dois espectros de fótons de energias diferentes são gerados pela mudança de voltagem de um tubo de raios X ou por dois tubos com diferentes voltagens. Os feixes emitidos apresentam energias diferentes, geralmente um com maior quilovoltagem, de até 140 kV, e outro com menor quilovoltagem, de 80 kV. Essa diferença de voltagem permite a análise de diversos materiais e componentes teciduais nas imagens tomográficas.

O conceito de TCDE provém da década de 1970, porém só recentemente houve avanço da tecnologia para sua implementação na prática clínica. A utilização do método trouxe avanços na avaliação de diversas anormalidades torácicas, como as oncológicas, a doença intersticial pulmonar e as afecções mediastinais. Contudo, o maior progresso está na possibilidade de obtenção de estudos perfusionais pulmonares, especialmente útil nos exames para a pesquisa de tromboembolismo pulmonar, ou seja, a obstrução da vasculatura arterial pulmonar por trombos que podem ser gerados na circulação venosa sistêmica.

A tomografia de perfusão, realizada num equipamento de dupla energia (dual source), configura-se como um subproduto da angiotomografia para avaliação de tromboembolismo pulmonar. Assim, não é necessário injetar contraste adicional, tampouco realizar mais cortes tomográficos ou utilizar mais radiação. A distribuição do contraste iodado pelo parênquima pulmonar é documentada numa escala de tons que permite análises qualitativa e quantitativa das regiões com perfusão reduzida ou ausente.

As áreas de hipoperfusão mapeadas pelo exame podem facilitar a identificação de pequenos trombos vasculares de difícil detecção, ajudando a caracterização tomográfica do tromboembolismo crônico.

Ao mesmo tempo, são obtidas informações quanto à perviedade dos ramos pulmonares centrais e repercussões vasculares indicativas de hipertensão pulmonar, como aumento do tronco da artéria pulmonar e das câmaras cardíacas direitas, bem como desvio paradoxal para a esquerda do septo interventricular. Outras informações adicionais podem ser ainda fornecidas, como a presença de enfisema ou derrame pleural. Dessa forma, a TC de perfusão evidencia diretamente o trombo e sua repercussão funcional, além de apontar outras causas de hipoperfusão regional.

Caso ilustrado e comentado

TC de tórax com dupla energia. Imagens de perfusão pulmonar demonstram múltiplas áreas de hipoperfusão do parênquima pulmonar, segmentares e subsegmentares.

PET/CT NA AVALIAÇÃO DO TÓRAX

A tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET/CT) é um método diagnóstico que combina imagens funcionais por meio do uso de radiofármacos com informações anatômicas da TC.

O principal radiofármaco utilizado para aplicações oncológicas é a fluordesoxiglicose (FDG), um análogo da glicose marcado com flúor radioativo. Seu uso baseia-se no fato de o metabolismo celular tumoral ser aumentado em relação ao metabolismo da célula não neoplásica.

Como realizar

O paciente não deve praticar exercícios na véspera e fazer jejum nas seis horas anteriores ao exame, de modo a diminuir a secreção de insulina e a concentração de FDG nos músculos e no tecido adiposo. A glicemia precisa ser mensurada, pois o estudo tem menor eficácia caso o resultado esteja acima de 200 mg/dL.

A administração do FDG ocorre de 60 a 90 minutos antes do exame e o paciente deve manter repouso e silêncio durante esse período, com o objetivo de evitar a captação do radiofármaco na musculatura ativada pelo esforço e nas cordas vocais.

Com o paciente no aparelho de PET/CT, primeiramente se realiza uma tomografia com múltiplos detectores, usualmente da base do crânio ao terço médio das coxas. A aquisição das imagens de PET se inicia logo a seguir e dura cerca de 15 minutos. As imagens adquiridas podem ser avaliadas em estação de trabalho, onde é feita a fusão dos dois métodos. A opção pela utilização do contraste iodado intravenoso durante o estudo tomográfico varia segundo a indicação clínica.

PET/CT PARA AVALIAÇÃO DO NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

O nódulo pulmonar é uma opacidade focal arredondada, menor que 3,0 cm, pelo menos parcialmente definida e envolta por parênquima pulmonar.

Com uma alta sensibilidade, por volta de 95%, o exame de PET/CT exibe alto valor preditivo negativo, que exclui malignidade na vasta maioria dos casos. Dessa forma, pode-se afirmar, dentro de um contexto adequado, que um nódulo pulmonar de contornos regulares, em um paciente com baixo risco para neoplasia, com nenhuma ou mínima captação de FDG, é provavelmente benigno. Possíveis casos falso-negativos incluem nódulos menores que 1,0 cm e tumores com baixa atividade metabólica, como os carcinoides bem diferenciados e os carcinomas lepídicos.

No caso de nódulo com captação positiva de FDG, os principais diagnósticos diferenciais incluem processos neoplásicos, inflamatórios e infecciosos. Nesse contexto, as informações clínicas e os demais achados tomográficos podem ser essenciais na definição de uma conduta. Lesões que apresentam captação de FDG devem ter sua investigação continuada com biópsia ou ressecção.

Para determinar a utilidade do exame de PET/CT na avaliação do nódulo pulmonar, é necessário reconhecer situações nas quais seu uso vai impactar a conduta clínica. O recurso só se justifica quando médico e paciente se sentem confortáveis em acompanhar a lesão no caso de um resultado negativo ou de realizar procedimentos invasivos (biópsias ou cirurgias) ante um resultado positivo.

PET/CT EM PACIENTES COM NEOPLASIA PULMONAR

O exame de PET/CT impactou de forma marcante o estadiamento dos pacientes com neoplasia de pulmão. Após seu advento, houve uma melhora significativa na avaliação inicial desses indivíduos, que são direcionados para um tratamento mais personalizado, evitando procedimentos desnecessários e custosos e com altas taxas de morbidade e mortalidade.

O método tem os benefícios das técnicas de PET e TC em um só exame, ajudando a distinguir atelectasia e tumor, avaliar outros nódulos pulmonares, bem como obter uma melhor acurácia na detecção de metástases linfonodais e a distância.

Um dos principais valores do exame de PET/CT está no seu alto valor preditivo negativo para comprometimento linfonodal. Estudos mostram que a quantidade de procedimentos invasivos realizados é menor no grupo que realiza PET/CT para estadiamento, principalmente pela redução do número de mediastinoscopias pré-operatórias.

Outra vantagem é possibilitar a avaliação de corpo inteiro, com visualização dos principais sítios de metástases do câncer de pulmão. O exame de PET/CT detecta mais lesões extrapulmonares, visualizando metástases não identificadas por outros métodos.

Paciente do sexo masculino, de 63 anos, em investigação de nódulo pulmonar no lobo superior direito, com componente endobrônquico. Antecedentes: três episódios de pneumonia em curto intervalo de tempo. O exame demonstra captação em nódulo pulmonar único no lobo superior direito. Não são identificados linfonodos suspeitos ou metástases a distância.

Paciente do sexo feminino, de 52 anos, não fumante, com nódulo pulmonar regular no lobo inferior direito. As imagens de PET/CT demonstram um nódulo pulmonar sem captação de FDG, de aspecto benigno, diagnosticado como hamartoma pulmonar.

Paciente de 82 anos, do sexo masculino, com carcinoma espinocelular central e atelectasia total do pulmão direito. O exame de PET/CT ajuda a diferenciar a lesão (central e hipermetabólica) do restante do parênquima pulmonar atelectasiado.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS TORÁCICAS 

A ressonância magnética (RM) é um método de imagem que, diferentemente da TC e da radiografia, não utiliza radiação ionizante. Há uma percepção crescente de que o exame é subutilizado, considerando sua alta resolução de contraste, que permite maior diferenciação entre os tecidos.

A aplicação da RM na avaliação das doenças torácicas tem papel bem estabelecido no estudo das lesões mediastinais, bem como nas condições cardíacas e vasculares. A RM cardíaca, devido à possibilidade de avaliação morfológica e funcional em um mesmo exame, já faz parte da rotina clínica na investigação de muitas condições cardíacas. Já a angiografia pulmonar por RM (angio-RM) pode ser usada para avaliar várias afecções vasculares pulmonares. A relevância do exame na avaliação do tromboembolismo pulmonar também vem crescendo, inclusive com a possibilidade de utilização de sequências sem a injeção de meios de contraste.

Com o avanço tecnológico e o advento de equipamentos mais modernos, que permitem sequências mais rápidas de aquisição e com melhor qualidade das imagens, esse método tem ganhado espaço no estudo de diferentes doenças do tórax. Atualmente, a RM pode ser considerada a modalidade de escolha para o estudo das lesões mediastinais, da parede torácica e dos tumores do sulco superior, assim como para a identificação e caracterização de nódulos pulmonares, para a avaliação das doenças das vias aéreas e para a descrição detalhada das alterações pleurais. A aplicação oncológica do exame também tem sido ampliada, principalmente com o uso da técnica de difusão, que possibilita estimar o grau de celularidade das lesões.

Os aparelhos de alto campo magnético (preferencialmente de 1,5 T), com bobinas modernas e específicas para a região-alvo do corpo, são os recomendados para a realização de um exame adequado de RM do tórax, com protocolos dirigidos ao motivo do exame. Necessita-se apenas de um mínimo de colaboração por parte do paciente, que não deve apresentar contraindicações clínicas, como claustrofobia ou uso de alguns tipos de marca-passos cardíacos.

Um trabalho na literatura buscou analisar o impacto da RM de tórax não vascular na tomada de decisão clínica e na avaliação do grau de certeza diagnóstica dos cirurgiões torácicos. Os resultados demonstraram que o exame não vascular promoveu informações diagnósticas relevantes, não esperadas, em 67% dos casos e alterou ou aprimorou o diagnóstico em 46%. Além disso, reduziu a necessidade de seguimento do paciente em 21% e modificou a abordagem cirúrgica em 54%, aumentando o conforto dos cirurgiões torácicos com o plano de conduta em 95% dos casos.

Assim, a RM de tórax não vascular deve ser considerada para situações em que os achados na TC de tórax são indeterminados, bem como em outros casos clínicos específicos, para aumentar o grau de certeza diagnóstica, reduzir a necessidade de seguimento do paciente ou de intervenção cirúrgica e aumentar o conforto do médico-assistente para planejar o manejo clínico.

Casos ilustrados e comentados 

Schwannoma cístico: lesão expansiva cística multisseptada com nível líquido-líquido, inferindo conteúdo hemático com realce parietal da lesão.

Câncer de pulmão: massa pulmonar central à esquerda (setas) com conteúdo necrótico e realce periférico com metástases no ventrículo direito (seta) e no corpo vertebral (seta tracejada).

Tumor carcinoide: nódulo pulmonar no lobo superior direito (setas) em paciente jovem não tabagista, com restrição à difusão e intenso realce pelo contraste paramagnético.

Empiema septado: coleção líquida pleural, que exibe restrição na sequência de difusão e realce anelar após a utilização do contraste paramagnético.

Imagens de RM de tórax sem contraste (sequências bright blood, que avaliam os grandes vasos pulmonares) identificam falhas de enchimento (setas) nas artérias pulmonares principais e interlobares, compatíveis com tromboembolismo pulmonar agudo.

Consultoria médica

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