Métodos moleculares conferem avanços ao diagnóstico de infecções genitais | Revista Médica Ed. 1 - 2019

PCR em tempo real ocupa lugar de destaque nesse contexto, em especial graças à sua polivalência na prática clínica

O diagnóstico laboratorial das infecções genitais conta com diferentes técnicas para identificar os microrganismos, como microscopia direta, cultura, reações para detectar antígenos e anticorpos, testes que detectam metabólitos microbianos e métodos moleculares. Todo esse arsenal é empregado tanto para a detecção de infecções típicas, atípicas e assintomáticas quanto para o rastreamento e a monitoração do tratamento, entre outras aplicações.

De modo geral, os testes moleculares trouxeram ganho em sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico de algumas doenças e reduziram o tempo de realização em comparação às demais metodologias. Entre as técnicas utilizadas na Medicina Diagnóstica, merece destaque a reação em cadeia da polimerase (PCR), que, a partir de uma única ou de poucas cópias, amplifica um fragmento ou sequências específicas de DNA ou RNA de qualquer organismo vivo, gerando milhares de cópias idênticas.

A PCR em tempo real, também denominada PCR quantitativa, é uma evolução dessa técnica, na medida em que possibilita acompanhar os ciclos de amplificação em tempo real e identificar, ao mesmo tempo, várias sequências, permitindo a realização de genotipagens específicas de tipos virais. Além disso, possui controles internos para cada amostra, a fim de eliminar resultados falso-negativos. Uma das vantagens do método é a possibilidade de utilizar diversas matrizes biológicas e investigar vários agentes simultaneamente com a mesma amostra, como vírus e bactérias. Por exemplo, no mesmo frasco de coleta de material para a citologia líquida cervical, é possível realizar a pesquisa, por PCR, de C. trachomatis, HPV, Mycoplasma, Ureaplasma e T. vaginalis.

A seguir, veja detalhes sobre a utilização da PCR nas diferentes infecções genitais. De modo geral, sugere-se, na mulher, a coleta de amostra endocervical ou de urina, se houver sintomas de uretrite. Nos homens, recomenda-se amostra de urina. Atualmente, convém substituir o raspado uretral pela coleta de urina de primeiro jato em ambos os sexos, já que esta apresenta a mesma sensibilidade do primeiro, além de ser mais cômoda para o paciente.

PCR em tempo real nas infecções genitais

Pesquisa de Chlamydia trachomatis

➔Amostras: raspado endocervical, vaginal ou retal e urina de primeiro jato.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção e rastreamento anual de mulheres sexualmente ativas com idade ≤25 anos ou acima dessa faixa etária, desde que haja fatores de risco (novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual com IST, etc.).*

• Tem sensibilidade de 98% e especificidade de 100%.

• É considerada superior em comparação a outras técnicas, como cultura e métodos imunológicos (Elisa e imunofluorescência direta).

• Pode permanecer positiva por até sete dias após o tratamento antibiótico bem-sucedido, pela possibilidade de permanência de material genético bacteriano.

*Diretrizes do CDC

Pesquisa de Haemophilus ducreyi

➔ Amostras: lesão (úlcera) genital, peniana, anal ou oral.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção pelo Haemophilus ducreyi.

• Apresenta sensibilidade de 92% e especificidade de 79%.

• Em função da dificuldade de isolamento em cultura, que demanda semeadura em meios enriquecidos e incubação por uma semana em temperatura de 30°C, é o teste com maior sensibilidade para o diagnóstico do cancroide.

Pesquisa de Herpes simplex

➔ Amostras: lesão genital, oral, de pele ou ocular.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção pelo Herpes simplex tipos 1 e 2, sobretudo em quadros iniciais.

• Tem sensibilidade de 41-93% e especificidade de 98%.

• Apresenta maiores sensibilidade, especificidade e rapidez de execução em comparação às técnicas clássicas, como o isolamento viral em culturas celulares e a pesquisa de anticorpos, principalmente no início do quadro.

• Os resultados negativos não excluem o diagnóstico, uma vez que a eliminação viral é intermitente e a sensibilidade da técnica depende da qualidade do material celular obtido na coleta.

Pesquisa de papilomavírus humano (HPV)

➔ Amostras: raspado endocervical, vaginal, vulvar ou anal, raspado escrotal e peniano, sítios extragenitais, como mucosa nasal, orofaringe e língua, fragmentos de tecidos obtidos por biópsia e ressecção cirúrgica e material colhido anteriormente, desde que fixado em formol e emblocado em parafina.

➔ Indicações: estratificação de risco (rastreamento primário) para lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas, com ou sem citopatologia, em mulheres com idade ≥30 anos, seguimento pós-tratamento de lesões de alto grau e diferenciação de processos reativos não induzidos pelo HPV em citologias com células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US).

• Exibe sensibilidade de 90-100% e especificidade de 20-30%.

• O teste utilizado no Fleury (Cobas® 4800 Human papillomavirus, Roche) detecta, de modo qualitativo, 14 tipos de HPV de alto risco oncogênico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68. Para completar, informa individualmente a presença do 16 e/ou do 18.

• É aprovado pelo FDA norte-americano como teste de rastreamento primário do câncer de colo do útero.

• Atualmente, considera-se de valor clínico a identificação apenas dos tipos de HPV de alto risco oncogênico. Da mesma forma, a carga viral não é mais considerada de valor clínico, já que não se relaciona de modo preciso com a intensidade da infecção.

• O colo do útero (endocérvice) é o local preferencial para a obtenção da amostra. Havendo necessidade de análise de todo o trato genital inferior, pode-se realizar coleta única e enviar o material em um só frasco.

Pesquisa de Mycoplasma genitalium/hominis

➔ Amostras: raspado vaginal ou endocervical e urina de primeiro jato.

➔ Indicações: detecção da infecção por esses agentes; em mulheres, o teste molecular para M. genitalium, em particular, tem aplicação em casos de cervicite mucopurulenta, corrimento cervical ou vaginal com fator de risco para IST, sangramento intermenstrual ou pós-coito e dor pélvica aguda e/ou doença inflamatória pélvica, bem como em parceira sexual de homens com sintomas ou sinais de uretrite ou homem < 50 anos com epididimorquite aguda e em parceira sexual de pacientes com IST, em especial os positivos para M. genitalium.

• Apresenta sensibilidade de 90,5% e especificidadede 99,2%.

PARTICULARIDADES

Mycoplasma genitalium

• A PCR é a abordagem recomendada para a investigação de infecções pelo M. genitalium devido a seu crescimento lento em meio de cultura, que pode demorar até seis meses.

• Não há quantificação mínima para diferenciar colonização da infecção; assim, se a PCR for positiva e houver sintomas, o diagnóstico é provável.

• Não existe consenso sobre o tempo mínimo após a exposição para obter a melhor sensibilidade. Assim, sugere-se solicitar o exame logo após a primeira consulta e testar novamente depois de duas semanas, se a PCR para M. genitalium for negativa.

Mycoplasma hominis

• A PCR é a melhor ferramenta diagnóstica para sítios estéreis ou quando há cultura negativa em um paciente sintomático.

• Contudo, ainda se recomenda a cultura quantitativa para o diagnóstico em material cervical, considerando-se significativas cargas bacterianas ≥104 unidades trocadoras de cor/mL.

Pesquisa de Neisseria gonorrhoeae

➔Amostras: raspado endocervical, vaginal, retal ou de orofaringe e urina de primeiro jato.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção pela N. gonorrhoeae e rastreamento anual de mulheres sexualmente ativas com idade ≤25 anos ou acima dessa faixa etária, se houver fatores de risco (novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual com IST, etc.).*

• Apresenta sensibilidade de 96,9% e especificidade de 99,8%.

• Tem sensibilidade superior à da cultura em meio específico porque não necessita da viabilidade bacteriana.

• É útil no diagnóstico da infecção em mulheres, visto que a população feminina frequentemente não apresenta sintomas e pode evoluir para doença inflamatória pélvica ou salpingite aguda.

• Em homens, o diagnóstico pode ser feito em cultura com meio específico ou pela detecção do DNA do agente. *Diretrizes do CDC

Pesquisa de Treponema pallidum

➔Amostras: lesão (úlcera) genital, peniana, anal ou oral.

➔ Indicações: diagnóstico de sífilis primária e investigação de casos com achados clínicos sugestivos de sífilis inicial, embora com resultados sorológicos não correspondentes.

• Exibe sensibilidade de 87,5-95,3% e especificidade de 99,2%.

• Como a quantidade de T. pallidum no cancro reduz-se progressivamente no curso natural da doença, o ideal é que, na suspeita de sífilis primária, sejam solicitadas a pesquisa do agente na lesão e a sorologia.

• A sensibilidade da PCR é maior na fase inicial do cancro e menor na fase final, enquanto a da sorologia com antígenos treponêmicos é menor na fase inicial (< 75%) e maior na fase final do cancro (95%).

• A PCR da lesão é mais sensível que a microscopia em campo escuro.

Pesquisa de Trichomonas vaginalis

➔ Amostras: raspado endocervical ou vaginal e urina de primeiro jato.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção pelo agente.

• Apresenta sensibilidade de 92,7-100% e especificidade de 95,2-99,9%.

• Em comparação à microscopia direta do material clínico e à cultura em meio de Diamond, é o teste com maior sensibilidade para o diagnóstico da tricomoníase.

Pesquisa de Ureaplasma urealyticum/parvum

➔ Amostras: raspado vaginal ou endocervical e urina de primeiro jato.

➔ Indicações: diagnóstico da infecção por U. urealyticum e U. parvum.

• Tem sensibilidade de 96,5% e especificidade de 93,6%.

• Discrimina as duas espécies e possui sensibilidade superior à da cultura e elevado valor preditivo negativo, mas o valor preditivo positivo é limitado, pois não diferencia colonização de doença.

• Configura também a melhor ferramenta diagnóstica para sítios estéreis ou quando há cultura negativa em um paciente sintomático, desde que sejam excluídas outras causas infecciosas.

ASSESSORIA MÉDICA 

Ginecologia e Biologia Molecular
Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
[email protected]

Dr. Ismael D. C. G. Silva
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Infectologia
Dra. Carolina S. Lázari
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Dr. Celso F. H. Granato
[email protected] 

Dra. Paola Cappellano Daher
[email protected] 

Microbiologia
Dr. Jorge L. M. Sampaio
[email protected]