Abordagem imuno-histoquímica no diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B

Os linfomas difusos de grandes células B (LDGCBs) constituem um grupo heterogêneo dentro dos linfomas não Hodgkin, que são diagnosticados e classificados pela integração de características clínicas, morfológicas, imunofenotípicas, genéticas e moleculares. Essa abordagem multidisciplinar permite o reconhecimento de entidades distintas com diferentes comportamentos biológicos e tratamentos específicos.

O método de imuno-histoquímica é fundamental para o diagnóstico em hematopatologia. Atualmente, há mais de trezentos anticorpos disponíveis para tecido emblocado em parafina, sendo necessária uma seleção adequada de painéis, uma vez que nenhum marcador é totalmente específico. Uma novidade disponível na rotina diagnóstica são os fatores de transcrição de células B, que possibilitaram uma melhor caracterização das células neoplásicas, conforme especificado abaixo:

- PAX5/Pax5: excelente marcador pan-B;
- positivo no linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda/linfoma linfoblástico de células B (LLA-B) e negativo no mieloma múltiplo (MM);
- negativo nos linfomas T.

- MUM1/IRF4: fase final da diferenciação célula B;
- negativo no linfoma de Burkitt e na LLA-B e positivo no MM;
- positivo nos linfomas T.

- OCT2 e BOB1: restritos à célula B; ativam a transcrição gênica da imunoglobulina;
- linfoma de Hodgkin clássico: OCT2/BOB1-negativo / PAX5-positivo;
- negativo nos linfomas T.

Na classificação da Organização Mundial da Saúde (Swerdlow et al., 2008) algumas categorias que apresentavam critérios diagnósticos mal definidos e baixa reprodutibilidade de diagnóstico entre patologistas passaram a ser reconhecidas como entidades específicas, como:

1- Linfoma difuso de grandes células B com a caracterização de subgrupos moleculares.

2- Linfoma de células B com comportamento agressivo e com características intermediárias entre o LDGCB e o linfoma de Burkitt, anteriormente classificado como linfoma de Burkitt atípico.

3- Linfoma difuso de grandes células B com imunofenótipo de célula B em estágio final de diferenciação, semelhante ao imunofenótipo de plasmócitos.

1- Linfoma difuso de grandes células B: subgrupos moleculares
O LDGC corresponde a cerca de um terço dos linfomas não Hodgkin do adulto. Tem resposta variável ao tratamento, o que reflete um grupo com características biológicas diferentes. Estudos de expressão gênica têm identificado três subgrupos de LDGCBs:
1) LDGCB, subgrupo centro germinativo símile (GCB)
2) LDGCB, subgrupo célula B ativada (ABC)
3) LDGCB primário do mediastino (PMBL)

O subgrupo GCB é caracterizado pela expressão de genes relacionados ao centro germinativo, como CD10, bcl-6 e a centerina. O subgrupo ABC é caracterizado pela expressão de genes relacionados a células mitoticamente ativas, semelhantes às células com função secretora, como IRF4 e XBP1. Essas diferenças demonstram que os LDGCBs correspondem a diferentes entidades clínicas. Devido à necessidade, nem sempre factível, de material colhido a fresco para a realização de testes moleculares, grupos de pesquisadores têm utilizado as informações derivadas dos estudos com microarranjos de cDNA para construir modelos preditivos baseados em técnicas utilizadas na prática diagnóstica, como a imuno-histoquímica. Entre esses, mereceu destaque e credibilidade na literatura um algoritmo com três marcadores (CD10, bcl-6 e MUM1), o qual obteve um valor preditivo para subtipo GCB de 87% e para o subtipo ABC de 73%, utilizando como padrão-ouro o microarranjo de cDNA.

Essas variantes moleculares de LDGCBs podem ser reconhecidas em parte pelo método imuno-histoquímico, utilizando um pequeno painel de anticorpos: CD10, bcl-6 e MUM1 ( fig. 1).

Fig.1: Algoritmo utilizado para a subclassificação do LDGC pelo método imuno-histoquímico

2- Linfomas de células B em estágio final de diferenciação
Vários linfomas com morfologia de células B e imunofenótipo de células plasmocitárias são reconhecidos pela OMS 2008 como entidades específicas:

- Linfomas plasmoblásticos: são caracterizados por proliferação de grandes células B, com imunofenótipo de células plasmocitárias. Acometem frequentemente a cavidade oral em pacientes HIV+. O comportamento clínico é muito agressivo. O perfil imuno-histoquímico característico nesses casos é de positividade para CD79a e CD138 e negatividade para CD20 e CD45. Em muitos casos, são EBV-positivos e bcl-2-positivos.

- Linfoma primário de efusão: é uma entidade reconhecida que afeta pacientes imunossuprimidos e está associada com infecção por EBV e HHV8. Expressa marcadores associados às células plasmocitárias e CD30. Acomete cavidades, mas, na evolução da doença, pode desenvolver massa sólida e disseminação extracavitária.

- LDGCB com expressão da proteína ALK: ocorre em pacientes jovens imunocompetentes e apresenta envolvimento nodal e comportamento agressivo. Morfologicamente, é caracterizado por proliferação monomórfica de grandes células B, com imunofenótipo plasmoblástico e expressão da proteína ALK, devido a rearranjos no gene que codifica essa proteína. É EBV-negativos, apresentando positividade para os seguintes marcadores: CD20, CD138, MUM1 e CD30.

LGCB HHV8+, associado à doença de Castleman multicêntrica: uma entidade específica, em que as células podem ou não expressar CD20 e frequentemente expressam IgM lambda. Apresentam diferenciação plasmocitária e são EVB-negativos. Ocorre em pacientes imunocompetentes.

3- Linfomas de células B com características intermediárias entre LDGCB e Linfoma de Burkitt
O linfoma de Burkitt é uma entidade distinta, caracterizada por proliferação monótona de células de médio tamanho com imunofenótipo de célula de centro germinativo, com imunoexpressão negativa para bcl-2, alta proliferação celular (KI-67 maior do que 90%) e presença da translocação t(8;14), com rearranjo c-myc. Alguns casos podem apresentar morfologia mais atípica e algumas variações no imunofenótipo. Por outro lado, o LDGCB também pode apresentar alta proliferação celular e rearranjo c-myc, o que torna difícil o diagnóstico diferencial com o linfoma de Burkit. Essa distinção é relevante, uma vez que o tratamento para esses linfomas é diferente. A taxa de cura é alta nos linfomas de Burkitt, enquanto nos LDGCBs com rearranjo c-myc, o comportamento biológico é mais agressivo e há associação com cariótipos complexo.

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