Resposta do caso de proteinúria sem causa aparente | Revista Médica Ed. 1 - 2019

O fenômeno de compressão da veia renal esquerda (VRE), ou quebra-nozes (nutcracker), refere-se à compressão extrínseca significativa da VRE no espaço aortomesentérico, no caso de trajeto venoso usual, ou entre a aorta e a coluna, no caso de VRE retro ou circum-aórtica. A condição causa dificuldade de escoamento do fluxo renal para a veia cava inferior, determinando efeitos sobre a interface excretora renal e sobre a circulação venosa a montante.

As causas variam desde ptose renal, localização alta da VRE, origem anômala da artéria mesentérica superior, características físicas e emagrecimento abrupto até compressão mecânica por tumores, linfonodomegalias ou, mais comumente, tecido fibrolinfático no espaço aortomesentérico.

A compressão significativa da VRE provoca hipertensão venosa renal esquerda, que leva ao desenvolvimento de colaterais intrarrenais, cujas finas paredes podem se romper nos fórnices calicinais, ocasionando hematúria, achado mais frequente, e proteinúria, em geral mais proeminente em ortostase.

Após as alterações urinárias, os sintomas mais frequentes relacionam-se ao desvio do fluxo do território renal para a veia gonadal esquerda (VGE). Sob regime de elevada pressão, essa veia se alarga e se torna incompetente, causando dilatação de veias pélvicas em mulheres e do plexo pampiniforme em homens, o que pode levar a quadros de dor no flanco esquerdo, síndrome de congestão pélvica e varicocele.

Diante da suspeita de síndrome de compressão da VRE, exames de imagem contribuem para a elucidação diagnóstica, como a ultrassonografia com Doppler, a angiotomografia e a angiorressonância, que focam em achados diretos e indiretos da compressão.

A ultrassonografia com Doppler é modalidade não invasiva e sem contraindicações, capaz de caracterizar tanto o estreitamento luminal proximal e dilatação distal da VRE quanto a repercussão nas velocidades de fluxo, que se encontram aumentadas no ângulo aortomesentérico e reduzidas junto ao hilo renal. O exame pode ser realizado em ortostase, o que aumenta sua acurácia diagnóstica.

Apesar de a VGE muitas vezes ser inacessível ao método, sua análise pode contribuir no diagnóstico se o exame evidenciar, nesse vaso, dilatação e refluxo. A avaliação deve incluir ainda o estudo endovaginal e escrotal com Doppler, sendo critérios diagnósticos varizes à esquerda, sobretudo se essas veias forem bastante calibrosas e apresentarem refluxo espontâneo e contínuo. Em um raciocínio clínico inverso, vale lembrar que pacientes com essas alterações devem realizar estudo dirigido da VRE para descartar causa mecânica cranial.

A angiotomografia e a angiorressonância são excelentes métodos para confirmar casos duvidosos ou fornecer informações anatômicas adicionais, em particular sobre a VGE e a localização de colaterais locorregionais e distais. A angiorressonância pode também agregar informações ao analisar o desvio do fluxo em sequências dinâmicas, estando mais indicada a pessoas mais jovens por não utilizar radiação ionizante

ASSESSORIA MÉDICA
Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular
Dr. André Paciello Romualdo
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