A vez da integração diagnóstica em Cardiologia | Revista Médica Ed. 1 - 2014

Angiograma do coração mostra estenose na coronária principal.
SPL DC/ Latinstock

A estratégia favorece a interpretação conjunta de exames das diversas subespecialidades da área, permitindo resultados conclusivos e acelerando a tomada de decisão

O emprego de um ou mais métodos diagnósticos de forma complementar e racional é fundamental para a avaliação individualizada do risco cardiovascular. Principal causa de internação e óbito na maior parte dos países do mundo, incluindo o Brasil, as doenças cárdio e cerebrovasculares requerem esforços constantes para sua prevenção e detecção precoce. Atualmente, porém, mesmo levando em conta a utilização dos métodos diagnósticos em seu estado da arte, não há uma técnica que isoladamente possa fornecer todas as informações necessárias para cada caso. Ademais, devido ao amplo desenvolvimento tecnológico e científico nas diversas áreas de atuação da Cardiologia Diagnóstica, a integração das modalidades e a interpretação conjunta dos exames realizados por um grupo de especialistas tornaram-se imprescindíveis para que o resultado da investigação contribua de modo relevante para a correta estratificação de risco e para o adequado manejo do paciente.

A experiência do grupo de cardiologistas do Fleury tem demonstrado que essa interação profissional oferece os melhores resultados nas mais diversas condições cardíacas, sempre num menor intervalo de tempo e com um uso mais eficiente de recursos. Tais benefícios resultam em melhores decisões terapêuticas e início mais rápido do tratamento, como detalhado a seguir em algumas situações clínicas com diferentes graus de complexidade, mas invariavelmente desafiantes, no âmbito da prática cardiológica.

Doença arterial coronariana

Na suspeita da forma obstrutiva da doença arterial coronariana (DAC), a associação de exames como a ecocardiografia bidimensional com estudo com Doppler, o teste ergométrico e/ou a cintilografia do miocárdio sob estresse e a angiotomografia das coronárias permite a caracterização anatômica e funcional das artérias coronárias, assim como a definição da presença e da extensão da isquemia miocárdica. Tais informações norteiam o diagnóstico e ainda apresentam impacto prognóstico na evolução dos pacientes.

Esse tipo de situação pode ser exemplificada a partir do caso de uma mulher de 79 anos, obesa, diabética, hipertensa e com história familiar de doença coronariana, que foi submetida a uma avaliação integrada por apresentar queixa de dispneia ao esforço.

O teste ergométrico evidenciou resposta compatível com isquemia ao esforço máximo, enquanto o ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido mostrou fração de ejeção ventricular esquerda preservada, sem alterações da contratilidade segmentar miocárdica.

Para melhor elucidação diagnóstica, a paciente também passou por uma cintilografia de perfusão miocárdica, que não encontrou sinais evidentes de isquemia do miocárdio e constatou função ventricular global preservada. A angiotomografia coronariana, contudo, apontou elevado índice de calcificação das coronárias, com estenose moderada na porção proximal das artérias descendente anterior e circunflexa (veja, abaixo, resultados do caso).

A partir da análise conjunta dos exames realizados, ficou definido o diagnóstico de DAC com obstrução moderada não associada a uma isquemia miocárdica. Concluiu-se que as alterações do teste de esforço provavelmente decorreram de disfunção endotelial ou doença de microcirculação secundárias à síndrome metabólica (hipertensão, diabetes e obesidade). 

Baseado nesses resultados, o médico da paciente optou por tratamento clínico e mudança do estilo de vida. A paciente emagreceu 11 kg e controlou rigorosamente a pressão arterial e o diabetes. Após um ano de seguimento, permanece assintomática, sem nenhum evento adverso.

Resultados de exames cardiológicos em mulher de 79 anos com DAC

Teste ergométrico apresenta resposta compatível com isquemia ao esforço máximo.
ARQUIVO FLEURY

Cintilografia de perfusão miocárdica mostra-se sem sinais evidentes de isquemia e aponta função ventricular global preservada.
ARQUIVO FLEURY

Angiotomografia evidencia estenose moderada na porção proximal das artérias descendente anterior e circunflexa.
ARQUIVO FLEURY

Cardiomiopatias

Uma vez que afetam diretamente o músculo do coração, essas doenças podem apresentar disfunção uni ou biventricular sistólica, disfunção diastólica, insuficiência das valvas cardíacas e hipertensão pulmonar, além de arritmias cardíacas. Diante dessa hipótese, a abordagem deve ser iniciada pelo ecocardiograma e pelo eletrocardiograma, que podem confirmar o diagnóstico sindrômico e fornecem subsídios para a conduta terapêutica. Da mesma forma, é importante determinar a capacidade cardiovascular pelo teste cardiopulmonar, bem como proceder à investigação etiológica da cardiomiopatia. Para essa finalidade, a cintilografia miocárdica auxilia a diferenciar um quadro isquêmico de um não isquêmico, pois apenas o primeiro apresenta alteração perfusional segmentar. Já a ressonância magnética (RM) do coração possibilita melhor caracterização do miocárdio, orientando o diagnóstico diferencial entre as cardiomiopatias infiltrativa e hipertrófica, por exemplo, com a detecção da presença e do padrão de hipertrofia e de eventual fibrose nesta última.

Foi o que ocorreu com um paciente do sexo masculino, 50 anos, que relatava tontura e síncopes frequentes, além de dispneia ao esforço, e apresentava história familiar de morte súbita. Na avaliação integrada, o indivíduo fez inicialmente um teste ergométrico, que se mostrou inconclusivo para a definição de isquemia “verdadeira”, devido à presença de alterações eletrocardiográficas prévias, e foi submetido, logo a seguir, a um ecocardiograma bidimensional, cujas imagens destacaram acentuada trabeculação em região apical do ventrículo esquerdo nos cortes apicais.

A investigação prosseguiu com cintilografia de perfusão miocárdica e RM de coração.A primeira demonstrou hipocaptação persistente moderada, associada à hipocaptação transitória discreta na parede lateral anterior do ventrículo esquerdo, bem como déficit discreto da função ventricular global. A RM, a seu turno, evidenciou dilatação discreta do ventrículo esquerdo, com hipertrofia difusa e leve hipocinesia difusa, mais pronunciada na parede lateral. Essas alterações são compatíveis com miocárdio não compactado biventricular, predominantemente no ventrículo esquerdo, com relação de 3,9:1 entre miocárdio não compactado e compactado.

Tal diagnóstico foi corroborado pelas imagens ecocardiográficas e de RM. Concluiu-se, por meio da cintilografia de perfusão miocárdica e também da ressonância, que já havia dano miocárdico e presença de fibrose, justificando os quadros de síncope. A hipótese formulada a partir da interpretação dos dados dos exames de imagem foi confirmada por testes invasivos. O paciente recebeu, então, um implante de cardioversor-desfibrilador, com melhora da sintomatologia.

Resultados de exames cardiológicos em homem de 50 anos com cardiomiopatia

Ecocardiograma demonstra acentuada trabeculação em região apical do ventrículo esquerdo.
IMAGENS: ARQUIVO FLEURY

Cintilografia acusa hipocaptação persistente moderada, associada à hipocaptação transitória discreta na parede lateral anterior do ventrículo esquerdo, e déficit discreto da função ventricular global.
IMAGENS: ARQUIVO FLEURY

Arritmias

Nos pacientes com arritmias, a investigação deve contemplar não somente exames específicos para a detecção de alterações do ritmo cardíaco, como o eletrocardiograma de repouso, o eletrocardiograma de alta resolução, o holter de 24 horas ou o loop recorder, para monitoração prolongada, caso a frequência dos sintomas não seja diária, e testes que permitam a avaliação do comportamento da arritmia ao esforço, como o ergométrico, mas também estudos que caracterizem a anatomia e a morfologia cardíacas, como o ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido

Vale lembrar que, nesse grupo de indivíduos, a RM cardíaca consegue avaliar a suspeita de displasia arritmogênica do ventrículo direito. Por sua vez, os testes para pesquisa de isquemia, a exemplo de cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiografia sob estresse, ajudam a afastar ou confirmar a doença arterial coronariana como possível causa do quadro.

Ressonância magnética mostra dilatação discreta no ventrículo esquerdo e leve hipocinesia difusa, com valores de 14 mm na parede lateral anterior e de 16 mm tanto no septo interventricular quanto na parede dorsal, enquanto a parede inferior mede 11 mm.
IMAGENS: ARQUIVO FLEURY

Coração do atleta

A avaliação do “coração do atleta”, por sua vez, também se beneficia muito da associação de diferentes exames para o diagnóstico diferencial entre as adaptações cardíacas ao treinamento físico profissional e as condições realmente patológicas. Afinal, essas mudanças adaptativas são múltiplas e variam de acordo com a modalidade praticada e com o tempo e a intensidade dos treinos, dependendo ainda do sexo, da idade e das características genéticas e físicas do próprio esportista.

Não é incomum a observação de arritmias, dilatação das cavidades cardíacas, padrão de hipertrofia concêntrica ou excêntrica e dilatação da aorta torácica nesses atletas. Tais anormalidades frequentemente podem representar um desafio diagnóstico, cuja análise, portanto, deve abranger testes de avaliação durante o esforço e a complementação, sempre que houver dúvidas, com exames de imagem.

Muitos dos casos podem ser esclarecidos pela ecocardiografia com Doppler, mas algumas situa­ções mais desafiadoras, nas quais a distinção entre hipertrofia adaptativa do atleta e cardiomiopatia hipertrófica é difícil ou, ainda, quando não se pode excluir a presença de displasia arrit­mogênica do ventrículo direito, a realização da ressonância se impõe.

A cintilografia do miocárdio e a tomografia computadorizada também costumam ter um papel de destaque, visto que é crescente o número de esportistas sintomáticos que apresentam doença arterial coronariana como causa de suas manifestações clínicas.

Doenças genéticas e hereditárias

Diante de suspeita de doenças cardíacas com componente genético e hereditário, como a cardiomiopatia hipertrófica, a síndrome de Brugada e a displasia arritmogênica do ventrículo direito, além dos exames convencionais, pode ser necessário realizar o mapeamento genético para aconselhamento familiar, bem como a estratificação do risco de morte súbita.

Novo Centro Integrado Cardiológico e Neurovascular: integração diagnóstica na prática

Buscando atender à necessidade de integrar modalidades diagnósticas e interpretar conjuntamente os resultados de exames cardiológicos feitos por diferentes especialistas, o Fleury vai pôr em funcionamento, ainda neste primeiro trimestre, o Centro Integrado Cardiológico e Neurovascular, localizado no Brooklin, em São Paulo. O espaço disporá de sete diferentes núcleos de investigação diagnóstica e realizará, além dos exames convencionais na área, diversas avaliações integradas – da programação de atividade física em cardiopatas e da pesquisa não invasiva de doença arterial coronariana, passando por investigações de alta complexidade, até a análise da função ventricular e do miocárdio, a estratificação do risco de morte súbita e a investigação de causas de arritmias e síncope.

O novo centro vai contar também com a figura do médico integrador, um cardiologista especializado em serviço de apoio diagnóstico, que acompanhará os casos e se comunicará com o médico solicitante sempre que preciso, fornecendo-lhe todas as informações pertinentes ao seu paciente. Esse profissional também ficará à disposição para discutir os casos e viabilizar a realização de exames adicionais no menor prazo de tempo, caso o cardiologista do cliente considere necessário.

Além disso, como de praxe, o serviço funcionará sob a supervisão direta dos diversos assessores médicos do Fleury em Cardiologia, os quais respondem pelos diagnósticos nas diferentes subespecialidades e desde já permanecem disponíveis para discussão de resultados e auxílio à investigação diagnóstica.