Atualização sobre infecção do trato urinário na infância

A investigação da infecção do trato urinário (ITU) na infância vem sendo muito discutida nos últimos anos. Cada vez mais protocolos padronizados têm sido questionados em prol de uma avaliação mais individualizada. O tema é, inclusive, pontuado pelo último documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), liberado em setembro de
2023, que orienta que a ampla realização de ultrassonografia pré-natal possibilita identificar alterações nas vias urinárias do feto ainda durante a gestação. Dessa forma, observa-se que cicatrizes renais, antes supostamente atribuídas a episódios de pielonefrite, podem decorrer do desenvolvimento do órgão, o que pressupõe condutas de investigação menos invasivas.

Panorama geral

Um dos quadros infecciosos mais comuns na infância, a ITU pode ser classificada anatomicamente em baixa, quando se restringe à bexiga, ou em pielonefrite, quando há acometimento do parênquima renal. Estima-se que, nos primeiros sete anos de vida, cerca de 8,4% das meninas e 1,7% dos meninos tenham, pelo menos, um episódio do quadro.

Além do sexo feminino, os principais fatores de risco para ITU são idade precoce, anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (Cakut, na sigla em inglês), que inclui o refluxo vesicureteral (RVU), a disfunção vesical e intestinal e, nos meninos, o status em relação à circuncisão.

De sintomas gerais a quadros típicos

A ITU na infância pode constituir um desafio diagnóstico, uma vez que os sintomas e sinais clínicos se mostram inespecíficos e variam conforme a idade (tabela 1). A identificação precoce e oportuna do quadro é essencial para iniciar o tratamento e reduzir a morbidade e o dano renal. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP), a suspeita clínica deve ser considerada em qualquer criança de 2 a 24 meses com febre sem foco determinado. 

É importante ainda obter informações do pré-natal, incluindo achados ultrassonográficos e presença conhecida de malformações do trato urinário.

Tabela 1

Exames diagnósticos

Diante da suspeita clínica, o diagnóstico de ITU é confirmado pela verificação conjunta da cultura (tabela 3) e da análise bioquímica da urina (tabela 2).

A análise bioquímica e do sedimento no exame de urina de rotina – também conhecida como urina tipo 1, sumário de urina, elementos anormais e sedimentoscopia (EAS), entre outros – é de grande auxílio no processo diagnóstico, visto que fornece informações relevantes de forma rápida (tabela 2).

Na infância, a maior parte dos quadros de ITU está associada a bacilos Gram-negativos, sendo Escherichia coli o agente responsável por 80% a 90% dos casos. Já Proteus mirabilis é um microrganismo importante nas crianças do sexo masculino com mais de 6 meses. Outros gêneros bacterianos podem estar envolvidos, como Klebsiella, Enterococcus e Enterobacter. Culturas positivas para Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus do grupo B ou Staphylococcus aureus geralmente se associam a Cakut, procedimentos urológicos invasivos, corpo estranho – como sonda vesical – ou tratamento recente com antibiótico.

Tipos de amostra

• Crianças com controle de esfíncter
  • Coleta do jato médio de urina, feita após rigorosa assepsia de genitais e períneo, que deve ser armazenada em frasco estéril.
• Lactentes e crianças sem controle de esfíncter 
  • Saco coletor estéril, colocado após rigorosa assepsia de genitais e períneo, com trocas a cada 30 minutos e perfeita adaptação do adesivo ao contorno genital.
  • Cateterização uretral (sonda vesical de alívio) após rigorosa assepsia de genitais e períneo.
  • Punção suprapúbica (não realizada no Fleury).

Boxe 1.
Cuidados na coleta e na interpretação

• A cultura de amostra de urina obtida com saco coletor deve ser interpretada com cautela, uma vez que pode ocorrer contaminação no momento da coleta, particularmente em crianças do sexo feminino, mesmo com higienização rigorosa. Por outro lado, as vantagens da coleta com saco coletor são o elevado valor preditivo negativo e o fato de se tratar de um método não invasivo. Em lactentes e crianças sem controle de esfíncter, com quadro de febre sem foco determinado ou comprometimento do estado geral, a AAP recomenda a coleta de urina por cateterização uretral (sonda vesical de alívio), que, comparada à punção suprapúbica, apresenta 95% de sensibilidade e 99% de especificidade.
• Recomenda-se que a amostra de urina seja preferencialmente obtida antes da introdução de antimicrobianos.
• Para melhor acurácia, após coleta, a amostra de urina precisa ser encaminhada rapidamente para análise.

Tabela 2

Tabela 3

UFC = unidades formadoras de colônia

Atenção:
• (1) Culturas de urina com crescimento <100.000 UFC/mL devem ser analisadas em conjunto com a presença ou não de aumento de leucócitos na urina e repetidas, se necessário. Hidratação excessiva, fluxo urinário aumentado e uso de antibiótico prévio à coleta, entre outros fatores, podem levar a um menor ou mesmo ausente crescimento bacteriano na urina.
• A identificação de duas ou mais espécies bacterianas distintas na mesma amostra sugere coleta inadequada, sobretudo quando não há aumento de leucócitos na urina.
• Culturas obtidas por coleta com saco coletor, mesmo com contagem 100.000 UFC/mL de um único microrganismo, não são patognomônicas de infecção urinária.

Boxe 2.
Diferenciais Fleury Kids

• A obtenção de amostra de urina em crianças, tanto por saco coletor quanto por cateterização vesical, é realizada por profissional capacitado, habilitado e especializado no atendimento infantil, o qual aplica procedimentos rigorosos e padronizados de assepsia, minimizando o risco de contaminação da amostra.
• A urina é semeada em meio de cultura na própria unidade de coleta, eliminando o viés do transporte da amostra.
• Na sinalização de suspeita de ITU, o exame de rotina de urina ou urina tipo 1 é considerado urgente, tendo seu resultado liberado em até quatro horas após a coleta.
• Nos exames solicitados como urgentes, um médico pediatra acompanha a coleta da amostra, informando o resultado ao médico solicitante logo após o processamento da análise.

Diferenciais na Microbiologia nos exames infantis

• A análise do crescimento bacteriano é realizada conforme o tipo de amostra para maior acurácia na avaliação da possibilidade de contaminação associada à coleta.
• Atenção aos microrganismos incomuns, especialmente ao crescimento de Pseudomonas aeruginosa.
• Atenção ao crescimento de microrganismos resistentes aos antimicrobianos e confirmação do resultado sobretudo em crianças menores de dois anos.
• Disponibilidade para discussão dos casos com a equipe de Infectologia, que pode auxiliar na condução das situações mais complexas.

Disfunção vesical e intestinal: um fator de risco a ser lembrado

Caracterizada por um padrão miccional anormal para a idade em crianças já continentes, na ausência de anormalidades anatômicas ou neurológicas, a disfunção vesical e intestinal é um relevante fator de risco para ITU de repetição e está presente em 30% a 50% das crianças ao diagnóstico do primeiro episódio infeccioso.

As crianças com essa disfunção apresentam atraso na maturação do controle urinário, sendo frequentes as contrações não inibidas, assim como manobras de contenção, retenção de fezes e de urina, escapes, incontinência urinária e enurese.

O diagnóstico do quadro é eminentemente clínico, com apoio de questionários padronizados.

Investigação por imagem do trato urinário

Os exames de imagem têm extrema importância no diagnóstico das anomalias dos rins e das vias urinárias nas crianças, com impacto não somente no acompanhamento desses pacientes, como também na decisão de manejo clínico e cirúrgico.

A avaliação da ITU na população pediátrica é mais complexa do que nos adultos devido às especificidades dessa faixa etária, relacionadas à imaturidade morfofuncional. As crianças pequenas, por exemplo, podem apresentar refluxo de urina da bexiga para os ureteres, pelve e cálices renais, tanto associado a quadros agudos de ITU quanto na ausência de infecção (boxe 4). Ademais, sobretudo nos menores de 2 anos, nem sempre é possível diferenciar clinicamente uma cistite de uma pielonefrite, condições que implicam tratamento e seguimento diferentes.

Nesse contexto, a investigação por imagem traz grande auxílio à avaliação da ITU febril na infância, uma vez que avalia alterações sugestivas de acometimento renal na fase aguda e possibilita determinar a presença de alterações após o tratamento.

Contudo, não há evidências que apoiem um protocolo de exames específico e, nos últimos anos, as diretrizes reforçam que os métodos de imagem devem ser solicitados principalmente quando permitirem otimizar o manejo subsequente do paciente, em especial em relação à capacidade de reduzir o risco de novos episódios de ITU, os danos renais e as sequelas em longo prazo. Dessa forma, sugerem investigação criteriosa e personalizada.

Box 3.
Fatores de risco para anormalidades do trato urinário

A literatura aponta alguns fatores de risco que ajudam a identificar melhor as crianças com ITU febril com elevada probabilidade de anormalidades do trato urinário e que, portanto, se beneficiariam de investigação por imagem:

• Episódios recorrentes de ITU
• ITU causada por microrganismos incomuns
• ITU associada a bacteremia ou sepse
• Resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano após 48h a 72h
• ITU em meninos mais velhos
• História de alteração no fluxo urinário
• Rins palpáveis ao exame físico
• Anormalidades de trato urinário identificadas no exame ultrassonográfico do pré-natal

Métodos de imagem utilizados

O primeiro e principal exame usado na avaliação do trato urinário na infância é a ultrassonografia (USG), que fornece imagens com alta resolução anatômica do parênquima renal e consegue detectar não somente dilatação no sistema coletor, como também áreas de retração cortical que representam cicatrizes. A uretrocistografia miccional, por sua vez, tem papel importante no diagnóstico de RVU primário, além de permitir sua classificação em graus de gravidade (ver boxe 4/tabela 4), sendo considerada o padrão-ouro para essa avaliação. Nesse contexto, uma modalidade de exame que tem sido cada vez mais utilizada – ainda não disponível no Grupo Fleury - é a urossonografia miccional, que permite a detecção de RVU pela USG, por meio do uso de microbolhas na bexiga como contraste. Tal método traz a vantagem de não expor o paciente à radiação ionizante. A cintilografia renal estática com o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) é, por fim, indicada na pesquisa de lesões e cicatrizes renais.

Outros exames de imagem podem ainda ser necessários em casos especiais, como a urorressonância magnética, capaz de dar detalhes anatômicos que nenhum outro método pode fornecer, principalmente na presença de malformações do trato urinário.

Box 4.
Refluxo vesicureteral

Caracterizado por fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior e geralmente associado a alterações estruturais da junção ureterovesical, o RVU é uma condição comum, notadamente nas crianças com ITU, uma vez que acomete até 30% a 40% delas. Alguns achados na USG, como dilatação transitória do sistema coletor, sobretudo associada à micção, dilatação do sistema pielocalicinal, principalmente relacionada à duplicidade renal, espessamento do urotélio e áreas de retração cortical renal, costumam ser sinais suspeitos de RVU. Contudo, na presença de dilatação persistente do sistema coletor, há necessidade de outros exames para descartar quadros obstrutivos, outra causa relevante de dilatação. A UCM é o método mais usado para demonstrar a ascensão do conteúdo da bexiga para o sistema coletor, com utilidade tanto na confirmação diagnóstica quanto na determinação do grau do refluxo (tabela 4).

Tabela 4

A maioria dos casos de RVU apresenta resolução espontânea, principalmente os de baixo grau, mas alguns pacientes podem evoluir com quadro persistente, cicatrizes renais, hipertensão arterial e comprometimento da função renal. Dessa maneira, todas as crianças com RVU devem ser acompanhadas e receber conduta individualizada, de acordo com grau do refluxo, presença de lesões renais e fatores complicadores associados.

Tabela 5 

Box 5.
Pediátrica no Fleury

Com equipamentos apropriados para a avaliação de crianças e corpo clínico em contínua atualização, a Radiologia Pediátrica do Fleury apresenta um serviço de excelência. Trabalhando sempre em conjunto com o médico assistente, entrega resultados precisos e, assim, contribui tanto para um diagnóstico acurado quanto para a escolha da conduta mais adequada, prezando pela segurança e pelo bem-estar do paciente.

Principais diferenciais:

• Equipe multidisciplinar (técnicos, biomédicos, enfermagem) altamente capacitada e especializada em atendimento pediátrico
• Consultoria médica com os especialistas nas diversas modalidades de exames para discussão dos casos e dos resultados
• Equipe médica especializada em Radiologia Pediátrica
• Possibilidade de encaixe para exames urgentes
• Agendamento com médico da preferência do paciente ou do médico-assistente
• Laudo comparativo de testes realizados em diferentes momentos
• Entrega do laudo da USG logo após a realização do exame
• Entrega de laudo de radiografia de tórax em até 3 horas após a realização, até as 21 horas durante a semana, até as 19 horas aos sábados e até as 13 horas aos domingos.

Consultoria Médica 

Dr. Alvaro Pulchinelli Jr
Consultor médico em bioquímica
[email protected]

Dra. Fernanda Picchi Garcia
Consultora médica em pediatria
[email protected] 

Dr. Gustavo Loureiro
Consultor médico em bioquímica
[email protected] 

Dra. Lisa Suzuki
Consultora médica em radiologia pediátrica
[email protected] 

Dr. Matias Chiarastelli Salomão
Consultor médico em microbiologia
[email protected]

Dr. Marco Antonio C. Oliveira
Consultor médico em medicina nuclear
[email protected]

Dr. Nairo Sumita
Consultor médico em bioquímica
[email protected] 

Dra. Paola Cappellano Daher
Consultora médica em microbiologia
[email protected] 

Dra. Paola E. P. Smanio
Consultora médica em medicina nuclear
[email protected] 

Referências

• Infecção urinária: diagnóstico, investigação e prevenção. Documento científico. Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024). Sociedade Brasileira de Pediatria. Número 101, 13 de setembro de 2023.
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• Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020; 395(10237): 1659-68.
• Simões ESAC, Oliveira EA, Mak RH. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020; 96(Suppl 1): 65-79.
• Kaufman J et al. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open. 2019; 3(1): e000487.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 4ª edição. Editora Manole, 2017.
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• Sofia C et al. Contrast-enhanced voiding urosonography in the assessment of vesical-ureteral reflux: the time has come. Radiol med. 2021; 126, 901–909.