Avaliação cardiovascular da mulher

A doença cardiovascular (DCV), incluindo uma de  suas principais formas de apresentação, a doença  arterial coronariana (DAC), permanece como uma  das principais afecções do século 21, por sua elevada morbidade e mortalidade.

Apesar de maior prevalência nos homens, a mortalidade na mulher é maior, além de estarmos  observando também uma crescente incidência  em mulheres, possivelmente devido a uma maior  exposição aos fatores de risco, ao envelhecimento  populacional e às mudanças do estilo de vida, entre  outras causas que descreveremos a seguir. 

Além da hereditariedade e da idade, constituem  fatores de risco modificáveis para as DCV o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade abdominal, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o  diabetes mellitus, os níveis elevados de LDL-colesterol e os níveis reduzidos de HDL-colesterol,  entre outros. A agregação desses fatores tem  um efeito multiplicativo no aumento de risco em  ambos os sexos.

Ao ultrapassar mais frequentemente a barreira dos  65 anos, as mulheres vivem mais tempo sem a  proteção promovida pelos hormônios presentes  durante a fase reprodutiva, o que aumenta o risco  de comprometimento ateromatoso nesse gênero.  É interessante notar que, no sexo feminino, as manifestações clínicas (angina, infarto do miocárdio)  aparecem em geral de 10 a 15 anos mais tarde que  no sexo masculino, porém fica mais claro com o  passar do tempo que a mulher com acometimento  cardiovascular é cada vez mais jovem, ou seja, ainda  em idade fértil ou logo no início do climatério. 

Nos países ocidentais, incluindo o Brasil, houve declínio das taxas de mortalidade por DCV  (cardíaca e cerebrovascular) nas últimas décadas. Contudo, esse declínio foi mais pronunciado na população masculina do  que na feminina.

Também já têm sido reconhecidos alguns  marcadores de maior risco de doenças cardiovasculares no sexo feminino: o diabetes  gestacional e a hipertensão associada à gravidez. Apesar de serem transitórios durante a  gestação, ambos estão associados a um risco  aumentado de desenvolver doença cardiovascular no seguimento de longo prazo, razão pela qual mulheres que os apresentam  devem receber um acompanhamento mais  cuidadoso. Da mesma forma, a síndrome dos  ovários policísticos é uma afecção endocrinológica de mulheres em idade reprodutiva caracterizada por desequilíbrio hormonal. Hoje  se aceita que essa condição também está  associada a fatores de risco cardiovascular e  acelera o processo aterosclerótico.

Ainda podemos considerar como fatores de  risco para eventos cardiovasculares na população feminina: menopausa precoce (espontânea ou provocada por cirurgia), doenças inflamatórias crônicas como lúpus e artrite  reumatoide, entre outras vasculites. Sabe-se,  também, que os fatores emocionais exercem um importante papel, tanto a ansiedade  quanto a depressão.

Estudos vêm demonstrando que existem diferenças entre homens e mulheres na história natural da DAC e em sua apresentação clínica,  diagnóstico e prognóstico após um evento  coronariano agudo.

No sexo feminino, a doença isquêmica assim  como no sexo masculino é, em parte, consequência de placas que obstruem as artérias coronárias, mas  em maior número também pode ser secundária à presença  de doença arterial não obstrutiva, como a doença microvascular, entre outras. Independentemente da causa, no entanto,  o risco de eventos é elevado. 

As mulheres têm menos DAC com obstrução anatômica e  função ventricular esquerda relativamente mais preservada,  apesar de maiores taxas de isquemia miocárdica e de mortalidade em comparação aos homens, mesmo quando a  comparação se ajusta pela idade. Dados do estudo Women’s  Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) sugerem que reatividade coronariana adversa, disfunção endotelial, disfunção microvascular, erosão da placa e microembolização distal contribuem para a fisiopatologia da isquemia no sexo feminino. Por  tudo isso, o termo “doença isquêmica do coração” é mais útil  quando se discute a doença cardiológica em mulheres.

É muito importante a divulgação de que a maior causa de  morte no público feminino é a cardiovascular. Como por  muitos anos a informação divulgada foi que apenas homens  apresentariam infarto e AVC, associado ao fato dos sintomas  em mulheres serem sutis e atípicos e frequentemente desencadeados por fatores emocionais, tanto as mulheres deixam  de valorizar seus sintomas, quanto alguns médicos ainda atribuem o sintoma como atípico e postergam a avaliação ou  tratamento eficaz. Tão importante quanto identificar portadoras de obstruções das artérias coronárias que promovam  estenoses significativas é avaliar o risco de eventos cardiovasculares, o que, certamente, deve guiar a escolha terapêutica. 

A seguir, confira os principais métodos envolvidos na avaliação cardiovascular da mulher.

Escore de cálcio das ARTÉRIAS CORONÁRIAS

Trata-se de um método que vem apresentando crescimento  em seu uso na avaliação de aterosclerose na fase subclínica. 

A medida do grau de calcificação arterial coronariana permite  a realização de adequada estimativa da carga de aterosclerose que compromete aquele território arterial. Placas de ateroma contêm cálcio em seu interior, o qual pode ser facilmente  identificado por técnicas de tomografia, mesmo as que utilizam doses muito reduzidas de radiação.

O exame ganhou rápida e ampla aceitação, com o  apoio de estudos com milhares de pacientes que  determinaram que o escore de cálcio coronariano  configura um importante preditor de eventos adversos. Sua contribuição é mais expressiva em indivíduos com risco estimado como intermediário ou  baixo a intermediário pelos critérios determinados  pelo escore de Framingham ou de Duke. 

Entretanto, para que a contribuição desse método  seja válida, a população avaliada deve ser assintomática (fase subclínica), não ter doença arterial coronariana conhecida e não apresentar alterações em  outros exames cardiológicos diagnósticos.

Dentro dessas condições ideais, existe relação direta  entre o índice de calcificação coronariana e o prognóstico de pacientes seguidos em períodos de cinco  a dez anos de evolução. Dados confirmam que, em  assintomáticos na faixa de risco intermediária, há até  seis vezes mais eventos, na dependência do escore  de cálcio encontrado. Por outro lado, quando a calcificação não está presente, o risco de eventos coronarianos adversos é muito baixo. 

O impacto da informação advinda do escore de cálcio varia de acordo com a etnia, a idade e o sexo dos  indivíduos avaliados. Há evidências suficientes de  que, diante de escore de cálcio elevado, em especial  acima de 100, ou de situações em que o indivíduo  fica acima do percentil 75 após ajuste para sexo e  idade, o paciente seja considerado de maior risco e  que a investigação prossiga com a realização de testes adicionais.

A presença de cálcio coronariano traduz a existência de doença coronariana, que deve ser abordada  de forma mais incisiva com o objetivo de prevenir,  impedir ou, ao menos, retardar a progressão da doença – e, dessa forma, tentar alterar seu prognóstico. 

Deve-se apenas tomar cuidado para não deixar de  prosseguir a investigação em mulheres com escore  de cálcio zero, já que, como dissemos, a isquemia  pode ter outras causas que não apenas a obstrutiva.

Ecocardiografia

A ecocardiografia possibilita a avaliação dos segmentos  miocárdicos do ventrículo esquerdo, permitindo a detecção  de alterações da contração segmentar em tempo real, tanto em repouso como durante o estresse. Essas alterações  ocorrem segundos após a oclusão coronariana e persistem  durante todo o processo isquêmico do miocárdio, sendo,  dessa forma, um marcador específico de coronariopatia. 

Assim, a ecocardiografia representa um excelente método de triagem em indivíduos com suspeita de DAC, bem  como de estratificação de risco nos pacientes com a doença já diagnosticada, na análise do impacto de terapias de  revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e  no auxílio às decisões terapêuticas. 

Além de afastar outras causas de dor precordial, como  dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar, o  método fornece uma série de informações sobre a função ventricular esquerda e a viabilidade miocárdica, com  importantes implicações terapêuticas e prognósticas em  pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM).

Ecocardiografia SOB ESTRESSE

O estresse cardiovascular pode causar isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau  significativo de estenose e obedece a uma sequência  de eventos conhecidos por cascata isquêmica, na qual  ocorrem inicialmente fenômenos metabólicos, perfusionais, alterações da contração segmentar e, finalmente, alterações eletrocardiográficas e dor precordial. Os  métodos disponíveis para a indução do estresse incluem  o esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica), a  estimulação atrial transesofágica e o uso de drogas  vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina). 

O exame tem boa acurácia diagnóstica e apresenta valor clínico adicional na identificação e na localização da isquemia  miocárdica, sem emitir radiação ionizante. O teste de esforço isolado, ou associado a métodos de imagem como  a cintilografia miocárdica ou a ecocardiografia, permanece como uma ferramenta útil para a avaliação  das mulheres que conseguem realizar um bom nível  de esforço. Entretanto, mulheres com limitação ou  impedimento para a realização de esforço físico por  problemas osteoarticulares, vasculares ou algumas  muito idosas com menos capacidade de atingir um  nível de esforço suficiente para uma adequada avaliação diagnóstica, podem realizar o estresse farmacológico com fármacos como dobutamina (usado  preferencialmente no ecocardiograma), adenosina  ou dipiridamol. 

A figura 1 traz o exemplo de uma paciente com lesão grave da artéria descendente anterior e isquemia induzida pelo estresse com dobutamina. Como  ocorre com outros métodos não invasivos, a sensibilidade da ecocardiografia sob estresse é maior  em pacientes com doença multiarterial do que  uniarterial, em indivíduos com infarto miocárdico  prévio e naqueles com lesões >70% de obstrução.

Figura 1. Exemplo de disposição da  ecocardiografia em tela quádrupla, comparando  as imagens no plano apical de duas câmaras,  adquiridas no repouso no quadrante superior  esquerdo, com baixa dose de dobutamina no  quadrante superior direito, no pico do estresse  no quadrante inferior esquerdo e na recuperação  no quadrante inferior direito. Neste caso, a  paciente apresentava motilidade segmentar  normal em repouso, resposta hipercontrátil com  baixa dose de dobutamina, presença de acinesia  no segmento apical da parede anterior no pico  do estresse (setas) e melhora da discinesia na  recuperação, exemplificando um teste positivo  para isquemia miocárdica.

Em pessoas com DAC, a função ventricular esquerda determinada pela ecocardiografia em repouso  configura um excelente marcador de prognóstico  de morte cardíaca, enquanto a isquemia induzida  durante o estresse prediz efetivamente a recorrência de angina e de morte, de forma adicional à  simples avaliação da função em repouso. Um estudo negativo de ecocardiografia sob estresse em  pacientes com função ventricular esquerda normal  ou levemente deprimida tem excelente valor preditivo negativo para morte e IAM, porém um teste  positivo em indivíduos com disfunção em repouso  confere risco de morte em um ano superior a 10%. 

As variáveis obtidas pela ecocardiografia sob  esforço, especialmente a mudança no volume  sistólico final e a fração de ejeção do ventrículo  esquerdo, apresentaram valor adicional como  preditores de morte e IAM, confirmando o valor  do método na avaliação prognóstica. Mulheres  com testes positivos apresentaram 16,7 vezes  mais chance de ter eventos isquêmicos do que  aquelas com testes negativos.

Teste ERGOMÉTRICO

Como exame inicial na avaliação não invasiva no diagnóstico da doença coronariana, o teste ergométrico apresenta a  melhor relação custo-efetividade, tanto para o sexo feminino como para o masculino. Entretanto, o valor preditivo do  exame está diretamente relacionado à prevalência da doença  na população estudada. O teste tem alta frequência de resultados considerados “falso-positivos” para doença coronária  obstrutiva no sexo feminino, variando de 38% a 67%, ante uma  faixa de 7% a 44% no sexo masculino. A diferença encontrada  no valor preditivo entre os sexos pode ser decorrente da menor prevalência da doença coronariana obstrutiva nas mulheres, na comparação com homens da mesma idade. Some-se  a isso a menor capacidade funcional ao exercício, observada na ala feminina, principalmente em idosas, bem como à  maior prevalência de doença não obstrutiva e de doenças de  microcirculação. Vale salientar que prolapso da valva mitral,  hipertrofia ventricular esquerda e até os hormônios femininos são algumas causas de testes sugestivos de isquemia na  ausência de obstrução significativa nas coronárias. Por outro  lado, o teste ergométrico apresenta baixa incidência de exames falso-negativos (de 12% a 22%) nas mulheres, e podemos dizer que um teste ergométrico normal, com boa carga  de trabalho, tem um valor preditivo negativo excelente. 

A análise de outros dados obtidos no teste ergométrico,  como a capacidade física ao exercício, as manifestações clínicas induzidas pelo esforço e os parâmetros hemodinâmicos, a exemplo de resposta cronotrópica, recuperação de  frequência cardíaca na recuperação e resposta pressórica ao  esforço, ajuda o clínico na avaliação diagnóstica e prognóstica  da doença coronariana e pode ter significado importante na  redução de falso-negativos encontrados no sexo feminino. 

O escore de Duke incorpora três variáveis do exame para o  cálculo do risco (magnitude do desnível do segmento ST,  capacidade funcional e angina induzida ao esforço), sendo  uma ferramenta importante na avaliação diagnóstica e prognóstica, sobretudo nas mulheres. A capacidade ao exercício  durante o teste ergométrico constitui o parâmetro de maior  valor prognóstico, tanto no sexo masculino como no feminino. Sabe-se que a tolerância ao exercício é menor nas mulheres do que nos homens, notadamente na menopausa.  Na análise de 5.721 pacientes assintomáticas submetidas a  testes ergométricos limitados por sintomas, verificou-se que  o risco de morte para as que não atingiram 85% da capacidade funcional em METS previstos para a idade dobrou em relação às que atingiram ou ultrapassaram o valor estabelecido.

As diretrizes mais recentes de investigação de doença cardiovascular na mulher recomendam que pacientes com eletrocardiograma basal normal, capazes de realizar exercício  adequado, devem iniciar a investigação diagnóstica pelo teste  ergométrico ou, na impossibilidade de seguir essa diretriz, por  um método de imagem. O estudo Women demonstrou que,  em mulheres consideradas de baixo risco, não há benefício  em iniciar a investigação por exames de imagem em detrimento do teste ergométrico.

Ressonância magnética CARDÍACA

O exame emprega campos magnéticos que interagem  com os átomos de hidrogênio presentes nas diferentes moléculas dos tecidos orgânicos para reproduzir a  anatomia e a função das diferentes estruturas do corpo  humano, como o coração. 

Essa tecnologia não implica a exposição dos pacientes à  radiação ionizante, o que a torna mais segura. Ademais, o  meio de contraste utilizado não contém iodo em sua composição, facultando sua realização mesmo em pacientes  com alergia a essa substância, e ainda diminui seu grau de  toxicidade renal, embora não deva ser usado nos pacientes com insuficiência renal grave, caracterizada por clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 – nesses  casos, em especial se o indivíduo estiver sendo submetido  à diálise, há possibilidade de desenvolvimento de fibrose  nefrogênica sistêmica, doença com mau prognóstico, com  alta taxa de letalidade e sem tratamento efetivo conhecido. 

Nas demais situações, porém, a ressonância magnética  cardíaca (RMC) oferece elevada segurança e a vantagem  adicional de possibilitar a caracterização adequada do  músculo cardíaco. Isso ocorre porque o meio de contraste utilizado marca, com precisão, áreas de fibrose  e necrose, notadamente nos casos pós-infarto,  o que aumenta a contribuição do método para a  pesquisa de doença coronariana. 

A tecnologia atualmente disponível também  permite a quantificação da velocidade e da intensidade de fluxo no sistema venoso e arterial,  sendo uma excelente opção para a quantificação  não invasiva precisa do débito cardíaco. Por todas  essas características, a RMC vem ganhando grande destaque na pesquisa de doença coronariana  dentro da prática clínica.

O diagnóstico de isquemia miocárdica pela RMC  é feito com o uso de estresse farmacológico, por  meio de agentes que elevam o trabalho cardíaco,  como a dobutamina ou medicamentos que tenham efeito sobre o fluxo coronariano, tais como  o dipiridamol e a adenosina. 

Usa-se a dobutamina em doses com incrementos  a cada três minutos, iniciando-se com 5 mcg/kg/ min até um máximo de 40 mcg/kg/min. Seu efeito  pode ser potencializado com a adição de atropina e metropolol. Em tais casos, identifica-se a isquemia pela indução de defeitos da contratilidade,  abordagem que, na literatura, mostra sensibilidade  entre 78% e 91% e especificidade entre 62% e 100%.  Alguns autores sugerem a injeção de gadolínio na  etapa final, o que daria também a possibilidade de  analisar a perfusão miocárdica e poderia aumentar  a acurácia do exame. A maior parte dos serviços, porém, opta por avaliar  a perfusão com o uso de agentes que atuem sobre a circulação coronariana, uma vez que seu manejo é mais simples, e também porque existe um  grande volume de dados comprovando a eficácia  de tal estratégia. O exame inclui o registro de imagens sob a realização de estresse, que é atingido  com a administração de 0,56 mcg/kg/min de dipiridamol, por quatro minutos, ou de 140 mcg/kg de  adenosina, em seis minutos. Após a reversão do estímulo, podem-se registrar as imagens das fases  de repouso e, então, é possível buscar a presença  de déficits de perfusão transitórios ou persistentes. Uma metanálise publicada em 2007, incluindo 37 es - tudos, apontou sensibilidade de 83%, por segmento,  e 91%, por paciente, enquanto a especificidade era de  86%, por segmento, e de 81%, por paciente. 

Além de permitir o diagnóstico, a RMC torna factível  a quantificação da extensão da isquemia, que é classificada de forma semelhante aos demais métodos.  Seu resultado ainda tem impacto prognóstico, uma  vez que a sobrevida livre de eventos é significativa - mente maior nos casos em que não há sinais de isquemia ou necrose, quando comparados aos casos  em que a RMC mostra anormalidades. Recentes estudos comparativos da RMC sob estresse farmacológico com a CM sob estresse farmacológico mostraram que se trata de estratégias  de eficácia semelhante. Os resultados disponíveis até o momento demonstram que a RMC apresenta equivalência dos  resultados em homens e mulheres, o que é considerado um ponto favorável do método.

Tomografia de ARTÉRIAS CORONÁRIAS

Habitualmente, o estudo tomográfico é empregado para afastar ou documentar a presença  de obstruções ou para elucidar situações que  provoquem dúvida do ponto de vista clínico,  tal como ocorre em indivíduos com dor torácica atípica na sala de emergência e também  no confronto entre os resultados de exames  não invasivos. Alguns autores postularam que  os resultados da tomografia de coronárias (TC)  poderiam ser menos favoráveis no sexo feminino, em virtude da diminuição de sua precisão,  decorrente do fato de a mulher ter artérias mais  finas e, também, por ser doença coronária não  obstrutiva importante causa de isquemia. 

Hoje, contudo, existem evidências disponíveis de  que, nas mulheres acima de 60 anos, o poder  preditivo negativo e a acurácia do exame seriam  superponíveis aos resultados encontrados nos  homens. Diversos trabalhos, por sua vez, citam  que os cuidados com a redução da dose de radiação devem ser particularmente rigorosos no  gênero feminino, especialmente nas jovens, nas  quais o efeito deletério da radiação poderia ser  mais acentuado. Isso ressalta a necessidade de  fazer os exames com critérios de indicação, preparo adequado das pacientes e utilização de todos os recursos tecnológicos disponíveis.

Considerando os fatos relativos ao risco potencial da radiação e os resultados disponíveis na  literatura, o consenso americano sobre o uso  de métodos de imagem para o diagnóstico de  doença coronariana em mulheres afirma que os  resultados da TC podem identificar subgrupos  de maior risco e que a ausência de obstrução  ao estudo tomográfico implicou mortalidade de  apenas 0,15 a 0,4% ao ano. Esse documento ainda destaca que obstruções graves, em especial  nas mulheres com mais de 65 anos, predizem  risco nos casos de maior extensão de doença.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA RMC EM MULHERES

• Pacientes sintomáticas, com risco  pré-teste intermediário a alto, que  apresentem alterações do segmento  ST no ECG de repouso e alterações no  ECG de repouso ou que apresentem  incapacidade funcional, que não  sejam capazes de realizar atividades  físicas corriqueiras. 

• Pacientes sintomáticas com risco préteste indeterminado. 

• Mulheres na pré-menopausa com  incapacidade de realizar atividade física.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA TOMOGRAFIA EM MULHERES

• Diante de resultados conflitantes de  exames funcionais, tal como ocorre  quando há discordância entre os  resultados do teste ergométrico e da  cintilografia de perfusão, ou se um desses  exames mostrar acentuada discrepância  em relação ao quadro clínico. 

• Para investigação de doença coronariana  em pacientes de risco baixo e  intermediário que se apresentam com  dor torácica na sala de emergência e  ainda para a pesquisa da causa  e insuficiência cardíaca de início recente. 

• Na avaliação de sintomas em pacientes  na fase tardia após procedimentos de  revascularização do miocárdio. 

• Na suspeita de origem anômala das artérias coronárias.

O papel da  medicina nuclear NA AVALIAÇÃO  CARDIOVASCULAR DA MULHER

Para a escolha do método diagnóstico apropriado na investi - gação de DAC na mulher, o primeiro passo é a estratificação  de risco cardiovascular, a chamada avaliação da probabilidade  pré-teste, que deve guiar a estratégia diagnóstica. Além da  faixa etária e dos fatores de risco, a presença de dor no peito  ou de outro equivalente isquêmico, como dispneia, que não  tenha origem pulmonar, aumenta a possibilidade de eventos. 

Após a estratificação de risco, a escolha da estratégia diagnóstica sugerida por diretrizes sugere que mulheres consideradas  de baixo risco não são geralmente candidatas para testes diagnósticos, exceto no início de prática de atividade física regular.  Quando o risco se eleva para baixo a intermediário ou intermediário, tornam-se candidatas para a realização de um teste de esforço, desde que tenham boa capacidade funcional e  tenham eletrocardiograma (ECG) basal normal e interpretável. 

Mulheres consideradas de risco intermediário a alto ou alto  e com ECG basal anormal (por alterações da repolarização  ventricular) ou não interpretável (bloqueio de ramo esquerdo, ritmo de marca-passo, síndromes de pré-excitação e  fibrilação atrial) são candidatas a exames de imagem que  avaliem a perfusão miocárdica ao estresse, como a cintilo - grafia de perfusão miocárdica (CM), a ecocardiografia de estresse, a ressonância magnética cardíaca de estresse e a tomografia por emissão de pósitrons (PET), esta última ainda  pouco empregada em nosso meio na prática cardiológica. 

Dentre as técnicas da Medicina Nuclear que podem ser uti - lizadas para a avaliação de isquemia miocárdica e da função  ventricular esquerda, destaca-se a cintilografia de perfusão  miocárdica sob estresse físico ou farmacológico com sestamibi-tecnécio-99m, um radiofármaco que emite radiação gama.

Cintilografia de perfusão miocárdica POR TÉCNICA TOMOGRÁFICA (SPECT)

O valor da cintilografia de perfusão miocárdica, técnica não  invasiva na avaliação diagnóstica da mulher já foi muito bem  estudado. A sincronização do ECG ao estudo da perfusão (gated-Spect) oferece informações em conjunto sobre a perfusão miocárdica e a função ventricular esquerda, melhorando  consideravelmente a acurácia diagnóstica do método. Como  é o caso de outras modalidades de imagem associadas ao  estresse, a acurácia global da CM com exercício supera a do  teste ergométrico na detecção de DAC obstrutiva, notadamente em mulheres. 

O uso de programas de correção de atenuação trouxe ainda  alguns ganhos na melhor diferenciação entre áreas de menor perfusão e artefatos técnicos causados por atenuação  mamária, o que é considerado um dos desafios da técnica  em mulheres. Assim, deve-se sempre iniciar a análise das  imagens pela raw data antes da avaliação dos cortes tomográficos, pois, dessa forma, é possível verificar a sombra das  mamas atenuando a área cardíaca. 

A aquisição das imagens em decúbitos dorsal e ventral ou  com posicionamentos diferentes das mamas (com e sem  mamas “rebatidas”), bem como a análise em conjunto com  as informações clínico-epidemiológicas e da prova funcional,  pode ser de grande auxílio. 

Um motivo de menor acurácia diagnóstica em caso de exame para fim diagnóstico e não terapêutico é a injeção do radiofármaco em frequência cardíaca baixa, bem inferior à predita para a idade ao esforço. Mulheres incapazes de realizar  um bom nível de exercício por falta de condicionamento ou  por outras limitações do sistema musculoesquelético podem  ser submetidas ao método com o uso de substâncias farmacológicas com efeito vasodilatador (dipiridamol, adenosina)  e inotrópicas (dobutamina), como agentes indutores  de isquemia. 

O valor diagnóstico para a cintilografia sob estresse físico ou  farmacológico mostrou-se elevado na detecção de isquemia  por obstrução significativa das artérias coronárias, com sensibilidade e especificidade iguais a 91% e 86%, respectivamente. 

A capacidade de medir o fluxo sanguíneo em cada região do  miocárdio, de acordo com o território de irrigação coronariana, torna esse método muito útil para portadoras de doença  multiarterial, de obstruções moderadas com necessidade de verificação da repercussão funcional e também para  avaliação de outras causas de isquemia que não a  obstrutiva. A técnica permite verificar o movimento  das paredes ventriculares no pico de hiperemia sob  estresse por vasodilatador e avaliar a reserva de fluxo  na coronária, verificando, assim, a microcirculação local e a função do endotélio. 

Com a análise da reserva de fluxo coronário por território arterial, que pode ser realizado por software quando disponível, a cintilografia miocárdica pela técnica de  gated-SPECT passou a ser muito utilizada para avaliação de isquemia por diminuição de reserva de fluxo secundária também a causas que não sejam obstrução  das coronárias. 

Algumas variáveis da CM, além das alterações perfusionais, também auxiliam a estratificação de risco de  eventos. A determinação da magnitude das alterações  perfusionais se transitórias, para eventos isquêmicos, e  se persistentes, para morte cardiovascular; as alterações da contratilidade ventricular esquerda global e  regional, quando presentes, os valores da FEVE em  repouso e após o estresse, principalmente se presença de queda maior que 5% após o estresse em relação  ao basal, captação pulmonar do radiofármaco induzida pelo estresse e também a dilatação da cavidade do  VE após o estresse (Transient Ischemic Dilation -TID)  podem sugerir doença multiarterial, obstrução no  tronco da coronária esquerda ou comprometimento  mais importante da perfusão miocárdica por restrição  de fluxo em localização mais proximal nas artérias.

Diversos estudos comprovaram o valor prognóstico  da CM na estratificação de risco de eventos cardiovasculares, muitas vezes permitindo a reclassificação de  risco em até 36% em relação ao escore de Duke, principalmente no risco intermediário, obtido por variáveis  provenientes do teste ergométrico. Isso sugere que as  informações adicionais da CM podem reorientar o  manejo clínico em quase uma em cada três mulheres. 

Algumas variáveis da CM auxiliam a estratificação de  risco de eventos como a determinação da magnitude  das alterações perfusionais – transitórias, para eventos  isquêmicos, e persistentes, para morte cardiovascular  – nas alterações da contratilidade ventricular esquerda  global e regional, quando presentes, nos valores da  FEVE em repouso e após o estresse, bem como na  presença de queda maior que 5% após o estresse em relação ao basal. Esses achados, porém, devem ser analisados  com cautela, pois podem ser influenciados por artefatos técnicos. 

Outra variável que acrescenta risco é a presença de dilatação da  cavidade do VE após o estresse – Transient Ischemic Dilation (TID)  –, podendo sugerir isquemia subendocárdica, sem afastar doença  multiarterial. A magnitude das alterações da perfusão pode ser estimada de forma qualitativa, por atribuições de intensidade e extensão dos defeitos perfusionais, ou de forma quantitativa, por escores nas fases basal, após o estresse e, ainda, do diferencial entre as  fases, ou por estimativas sobre a percentagem da área miocárdica  acometida, como a determinação da carga isquêmica, em cada  fase também vêm sendo muito empregadas para estratificar  o risco de eventos. 

Sabe-se que uma área acometida após o estresse ≥10% ou o  diferencial da área acometida entre a fase de estresse em relação à basal ≥10% refletem defeitos perfusionais importantes  e que necessitam de mudanças na estratégia terapêutica ou,  ao menos, otimização. 

A figura 2 ilustra achados perfusionais após a fase de estresse em  mulher diabética com 62 anos e dor torácica considerada atípica. 

Figura 2. Presença de hipocaptação reversível  do radiofármaco nas paredes anterior e anterosseptal do VE, de grande extensão e  intensidade (35% de carga isquêmica), com dilatação da cavidade na fase após o estresse e  importante queda da FEVE (de 67% para 47%).

Um estudo prévio publicado com 7 mil mulheres que realizaram  CM mostrou que, quando o exame era normal ou considerado de baixo risco, o risco anual de morte ou infarto não fatal ficava abaixo de 1%, em contraste com uma taxa de eventos muito  maior, de 5% ao ano, naquelas em que a perfusão miocárdica se  mostrava anormal ou, ainda, superior, em mulheres diabéticas. 

As diabéticas com alterações perfusionais consideradas  moderadas/acentuadas apresentam taxa de mortalidade anual  de 8,5% a 14%, ante 6,1% nas não diabéticas. O risco é ainda maior  nas pacientes dependentes de insulina.

TOMOGRAFIA POR Emissão de Pósitrons (PET)

O estudo da perfusão miocárdica com PET é uma técnica de  imagem em Medicina Nuclear mais recente, que, com sua  elevada resolução espacial, melhora a qualidade da imagem  e a acurácia para a detecção de doença coronariana epicárdica  em mulheres, em especial nas obesas. 

Ao mudar o foco de detecção de estenoses nas artérias  coronárias para avaliação de limitações do fluxo sanguíneo, técnicas de imagem cardíaca com PET estão emergindo para investigar os fatores envolvidos no espectro da doença  isquêmica cardíaca em mulheres. 

A capacidade de medir o fluxo sanguíneo em  cada região do miocárdio, de acordo com o  território de irrigação coronariana, torna esse  método muito útil para portadoras de doença  multiarterial, de obstruções moderadas com necessidade de verificação da repercussão funcional e também para avaliação de outras causas de  isquemia que não a obstrutiva. A técnica permite  verificar o movimento das paredes ventriculares  no pico de hiperemia sob estresse por vasodilatador e avaliar a reserva de fluxo na coronária, verificando, assim, a microcirculação local e a função  do endotélio.

O estudo Wise evidenciou que diversos mecanismos contribuem para a manutenção dos  sintomas e uma pior evolução em mulheres  sem evidência de lesões obstrutivas nas artérias coronárias epicárdicas. A disfunção microvascular da árvore coronariana, em parte, é responsável pelos achados paradoxais de muitos  sintomas e pela alta mortalidade na ausência  de obstruções significativas arteriais. 

Apesar de homens e mulheres terem quantidade  de placas coronarianas semelhantes, estudos com  ultrassom intravascular e análise patológica demonstraram a limitação dos testes tradicionais na  avaliação do risco no sexo feminino.

Isso ocorre por conta de maior prevalência de  alterações no remodelamento das artérias coronárias femininas, mais disfunção endotelial,  com incapacidade de as artérias e arteríolas se  dilatarem em resposta à produção limitada de  óxido nítrico pelo endotélio, e menor tamanho  de artérias coronárias das mulheres por superfície corporal, em comparação aos homens,  o que, posteriormente, promove mais  sintomas secundários a estenoses ou à  disfunção endotelial. 

Com a mudança de foco na detecção de obstruções fluxo-limitantes para a investigação  de disfunção endotelial, alterações na reserva  de fluxo das coronárias e alterações micro - vasculares, o exame de PET passa a ter papel  importante na avaliação da doença isquêmica cardiológica na mulher, estimando o fluxo  absoluto em repouso e ao estresse, além de  determinar medidas de reserva de fluxo mio - cárdico, o que hoje também é possível pela  técnica de SPECT. 

Uma evidência de diminuição da reserva  de fluxo (definida como <1,9-2,0) sugere  disfunção microvascular, o que tem particular utilidade no manejo clínico de mulheres com sintomas e alterações nas provas  funcionais sugestivas de isquemia e sem  doença coronariana obstrutiva. 

Além disso, a técnica tem a habilidade intrínseca de correção de artefatos por atenuação  mamária ou de partes moles, comumente  observadas em mulheres obesas. Estudos  previamente publicados descrevem sensibilidade e especificidade elevadas, com acurácia  diagnóstica geral de 90%, quando o método  é empregado na doença multiarterial e, especialmente, em pacientes do sexo feminino  com sobrepeso.

RECOMENDAÇÕES PARA INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR NA MULHER

• Para as mulheres sintomáticas com risco  intermediário a alto de doença isquêmica cardíaca  e com alterações do segmento ST no ECG basal,  incapacidade funcional ou teste ergométrico com  resultado indeterminado ou considerado de risco  intermediário, o estudo da perfusão miocárdica sob  estresse com SPECT ou PET é recomendado para  a identificação de DAC obstrutiva e estimativa de  prognóstico (classe I; nível de evidência B). 

• Devem-se utilizar, sempre que possível, técnicas  com redução da dose de radiação em todas  as mulheres que se submetem ao estudo da  perfusão miocárdica sob estresse por razões  clínicas, conforme indicação pelos critérios de uso  apropriado (classe I; nível de evidência C). 

• De acordo com estudos prévios, marcadores  indicativos de elevado risco de eventos, quando  presentes no estudo da perfusão miocárdica, devem  ser descritos no laudo (classe I; nível de evidência C).

Ref.: Consenso de junho de 2014

Outras aplicações  da medicina nuclear NA AVALIAÇÃO  CARDIOLÓGICA DE MULHERES

A miocardiopatia de Takotsubo ou síndrome  do coração partido é uma condição que pode  acometer mulheres após a menopausa e está  associada a estresse súbito, emocional ou físico.  Na maioria dos casos, ocorre em mulheres acima  de 60 anos e foi observada com maior frequência  durante a internação por Covid-19. 

As pacientes podem apresentar sinais e sintomas  parecidos, mas sem obstrução de artéria coronária epicárdica demonstrável. A característica  mais frequente dessa cardiomiopatia de estresse  é a disfunção ventricular esquerda, muitas vezes  grave, com o clássico balonismo apical, que se  assemelha a um instrumento de pesca japonesa  (Takotsubo), usado como armadilha de polvos daí o nome da síndrome.

Como a Medicina Nuclear contribui COM A INVESTIGAÇÃO  DA CARDIOMIOPATIA  DE TAKOTSUBO

Cintilografia cardíaca com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo-123 (I-123-MIBG), um  análogo estrutural da norepinefrina, que permite  avaliar a função neuronal adrenérgica cardíaca de  forma não invasiva. Um estudo prévio associou a  predisautonomia adrenérgica como possível mecanismo responsável por essa cardiomiopatia. 

PET com 18-fluordesoxiglicose (FDG) é outra técnica útil e que mostra discrepância entre a perfusão  preservada e a redução na utilização de glicose na cardiomiopatia de Takotsubo, comumente conhecida como mismatch inverso de fluxo-metabolismo. Isso pode sugerir que a alteração apical  com padrão de ampulheta represente uma con - dição metabólica transitória do metabolismo da  glicose em nível celular, muito mais do que uma  alteração da contratilidade por doença estrutural  do miocárdio. Essa condição possivelmente  se associa a uma diminuição da glicose metabólica por deficiência da microcirculação  coronariana, seguida de atordoamento  miocárdico prolongado.

Avaliação da cardiotoxicidade  das drogas utilizadas em TRATAMENTOS  ONCOLÓGICOS

No sexo feminino, vem-se observando expressivo aumento no número de pacientes portadoras de neoplasias mamárias. Novos agentes  antitumorais resultaram em significativos benefícios de sobrevida para essas pacientes. No entanto, vários medicamentos podem ter graves  efeitos colaterais cardiovasculares. 

A ventriculografia radioisotópica, técnica de Medi - cina Nuclear também conhecida como estudo da  função ventricular com radionuclídeos, realizada  de forma seriada, tem sido muito utilizada nesse  contexto, pois estima a FEVE com alta reproduti - bilidade e baixa variabilidade entre observadores.  A diminuição da FEVE, contudo, é uma manifesta - ção relativamente tardia da lesão miocárdica.

A cintilografia cardíaca com I-123-MIBG vem sendo considerada como técnica que permite abordagem precoce. Com boas reprodutibilidade e  sensibilidade, esse método detecta anormalidades da inervação adrenérgica do miocárdio antes  de a função ventricular esquerda diminuir.

CONSULTORIA MÉDICA

Dra. Paola Smanio 

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