Avanços no diagnóstico e no seguimento do carcinoma de tiroide

Nódulos tireoidianos são identificados em 30-50% dos indivíduos submetidos à ultrassonografia
Publicado em 02 de Julho de 2019
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A presença de nódulos na tiroide é muito frequente na população e o acesso fácil à ultrassonografica (US) cervical resultou em uma maior detecção desses nódulos. Antes do advento da US cervical, os nódulos tireoidianos eram diagnosticados pela palpação da glândula tireoide. Atualmente, com a disponibilidade de aparelhos ultrassonográficos de alta resolução, nódulos tireoidianos são identificados em 30-50% dos indivíduos submetidos ao exame.

O aumento na identificação de nódulos tireoidianos resultou na necessidade de estabelecer melhores ferramentas diagnósticas para sua avaliação. A maioria dos nódulos tireoidianos é benigna, porém 5-10% representam carcinoma de tireoide.

Diagnóstico do carcinoma de tireoide
Há várias décadas, o diagnóstico do carcinoma de tireoide é feito a partir da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) de nódulos acima de 1,0 cm ou de nódulos menores com características ultrassonográficas suspeitas (nódulos hipoecogênicos, com limites imprecisos, presença de microcalcificações e vascularização central ao Doppler). Entretanto, o resultado da US e da PAAF são dependentes do operador. Um estudo realizado no Fleury, de setembro de 2004 a julho de 2008, avaliou 5.900 nódulos puncionados pela mesma equipe e mostrou a presença de amostras insuficientes em 1,1% e de amostras indeterminadas em 6,5%. Esses números encontram-se abaixo do relatado na literatura (5-10% e 15%, respectivamente). É importante citar que, em 70% dos pacientes, foi obtido material suficiente para análise com apenas uma punção por nódulo.

Várias classificações de resultados citológicos têm sido utilizadas para auxiliar o médico na condução do nódulo tireoidiano. O sistema Bethesda , recentemente recomendado, classifica os nódulos em seis classes e correlaciona o achado citológico com a probabilidade de carcinoma de tireoide (tabela 1). Além disso, diante de um resultado de classe I ou III, uma nova punção da tireoide  é sugerida como investigação diagnóstica.

Estadiamento do câncer de tireoide localmente avançado
Nos casos de suspeita de invasão cervical extensa pelo tumor, pode-se associar a US cervical com mapeamento de linfonodos à tomografia (TC). Em tais casos, as imagens obtidas na US são comparadas com as obtidas na TC e o laudo é feito em conjunto, aproveitando-se as vantagens de cada método. O estudo integrado da região cervical é realizado quando o médico solicita o estadiamento do câncer de tireoide ou, então, quando a US e a TC são solicitadas concomitantemente.

A proposta de avaliação conjunta dos exames de imagem e do mapeamento de linfonodos é importante para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com carcinoma da tiroide localmente avançados.

Seguimento do câncer de tireoide
Em relação ao seguimento do paciente com carcinoma de tireoide, três ferramentas se tornaram imprescindíveis na última década: o uso da US pós-operatória, a utilização do TSH recombinante e o emprego de ensaios mais sensíveis de tiroglobulina.

Ultrassonografia cervical
Considerando-se que o carcinoma papilífero é o carcinoma de tireoide mais frequente e que sua disseminação é principalmente linfática, a ultrassonografia cervical com atenção aos linfonodos mais uma vez aparece como exame fundamental, desta vez no seguimento do paciente com carcinoma de tireoide. Várias diretrizes consideram a realização da US cervical e a dosagem da tiroglobulina como pilares no seguimento dos pacientes de baixo risco. Nesses casos, mantém-se a importância da realização de um mapeamento ultrassonográfico cervical detalhado , com o fornecimento, para o médico, de uma imagem com a localização clara dos linfonodos encontrados.

Dosagem de tiroglobulina com ensaios mais sensíveis
A dosagem de tiroglobulina, utilizada desde a década de 80, é considerada o marcador mais sensível no seguimento do carcinoma de tiroide. A disponibilidade do TSH recombinante, a partir de 2000, proporcionou o estudo da tiroglobulina na vigência de níveis elevados de TSH, o que aumentou sua sensibilidade, sem os efeitos colaterais da falta do hormônio tireoidiano. As diretrizes mais recentes sugerem que um valor de tiroglobulina estimulada (pós-TSH recombinante ou pós-hipotiroidismo) inferior a 2 ng/dL pode ser utilizado como preditor de baixa recorrência do tumor. O Fleury realiza a dosagem de tiroglobulina após estímulo com TSH recombinante e esse exame pode ser acompanhado da pesquisa de corpo inteiro, quando solicitada.

Quase que concomitantemente aos estudos de TSH recombinante, os ensaios de tiroglobulina passaram a apresentar maior sensibilidade funcional, permitindo a identificação de pequenos aumentos desse marcador na vigência de níveis de TSH suprimido. Atualmente, a utilização da tiroglobulina sérica, dosada por meio de ensaios mais sensíveis, e a realização de US cervical podem ser suficientes no seguimento dos pacientes de baixo risco com carcinoma de tireoide. O ensaio de tiroglobulina utilizado no Fleury apresenta sensibilidade funcional de 0,1 ng/mL, o que o torna muito sensível, mesmo na vigência de dosagem de TSH suprimido.

A contribuição do exame de PET/CT na avaliação dos tumores tiroidianos
O exame de PET/CT, que combina a tomografia convencional (TC) com a tomografia por emissão de pósitrons (PET), é considerado um dos grandes avanços na área de diagnóstico por imagem em Oncologia . Usando um análogo da glicose, a fluordeoxiglicose (FDG), o método consegue fazer um mapeamento de corpo inteiro à procura de áreas com aumento do consumo de glicose. Essa característica o torna muito útil na investigação e no acompanhamento de doenças malignas da tiroide. A associação entre TC e PET possibilita a localização anatômica de áreas que captam FDG para afastar resultados falso-positivos, uma vez que a tomografia por emissão de pósitrons pode demonstrar captação em outros tecidos não relacionados ao tumor, como gordura e músculos.

No seguimento do câncer diferenciado da tireoide, realizado convencionalmente pela dosagem de tiroglobulina sérica (Tg), pela cintilografia com iodo-131 ou iodo-123 (PCI) e pela ultrassonografia cervical (US), o exame de PET/CT pode ser utilizado para detectar lesões indiferenciadas em pacientes com PCI negativa, US normal e Tg elevada. Ocorre que, apesar de a cintilografia de corpo inteiro ser muito específica para metástase de carcinoma diferenciado da tireoide, sua sensibilidade não é alta para lesões pequenas e pouco diferenciadas. Os achados de PET/CT, além de poderem mudar a conduta no tratamento, evitando novas doses terapêuticas de iodo-131 em metástases não iodocaptantes, funcionam como um marcador prognóstico, visto que pacientes com resultados positivos têm pior evolução quando comparados aos que não apresentam captação de FDG. Ademais, com o advento de novos radiofármacos, como o iodo-124, a técnica poderá ser utilizada também para estudar, com maior sensibilidade e resolução espacial, a organificação e a captação de iodo no seguimento dos carcinomas diferenciados da tireoide.

Referências

1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM 2009 Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19: 1167-1214
2. Edmund S. Cibas and Syed Z. Ali 2009 The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. AM J Clin Pathol 2009 132:658-665.
3. Maia AL, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel LMZ, Maciel RMB, Rosario PW, Vaisman M 2007 Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: Brazilian consensus. Arq Bras Endocrinol Metab 51: 867-893
4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga WM and the European Thyroid Cancer Taskforce 2006 European consensus for the management of patients with differentiated carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154:787-803.
5. Bryan R. Haugen, Furio Pacini, Christoph Reiners, Martin Schlumberger, Paul W. Ladenson, Steven I. Sherman, David S. Cooper, Kathryn E. Graham, Lewis E. Braverman, Monica C. Skarulis, Terry F. Davies, Leslie J. DeGroot, Ernest L. Mazzaferri, Gilbert H. Daniels, Douglas S. Ross, Markus Luster, Mary H. Samuels, David V. Becker, Harry R. Maxon, III, Ralph R. Cavalieri, Carole A. Spencer, Kevin McEllin, Bruce D. Weintraub, and E. Chester Ridgway.A Comparison of Recombinant Human Thyrotropin and Thyroid Hormone Withdrawal for the Detection of Thyroid Remnant or Cancer. J Clin Endocrinol Metab, nov 1999; 84: 3877 – 3885.