Câncer colorretal | Revista Médica Ed. 4 - 2016

A contribuição da colonoscopia virtual no diagnóstico da doença e o papel do Oncotype® DX na definição do prognóstico e na decisão terapêutica.

O CASO

Paciente do sexo masculino, 50 anos, assintomático, foi submetido a uma colonoscopia para a prevenção de câncer colorretal (CCR). O exame identificou uma lesão vegetante e estenosante na transição retossigmoide, impedindo a progressão do colonoscópio. A biópsia revelou se tratar de adenocarcinoma. 

Para a avaliação dos segmentos cólicos inacessíveis ao estudo endoscópico, o paciente fez uma colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada), que não demonstrou lesões sincrônicas no cólon proximal à lesão estenosante. O estadiamento do abdome e do tórax, realizado simultaneamente com a colonoscopia virtual associada a um protocolo tomográfico com contraste intravenoso, também não evidenciou lesões secundárias abdominais ou torácicas.

A cirurgia confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma, com extensão até a serosa da alça (T3), sem comprometimento de linfonodos (N0) ou metástases (M0), caracterizando um estágio IIA.

Adenocarcinoma na transição retossigmoide. Colonoscopia óptica (a), colonoscopia virtual – imagem endoluminal (b), colonoscopia virtual – imagem da moldura cólica (c) e colonoscopia virtual – imagem axial (d) evidenciam lesão infiltrativa e estenosante na transição retossigmoide (setas).

A DISCUSSÃO

Sobre o câncer colorretal

Excetuando-se o tumor de pele não melanoma, o câncer colorretal, no Brasil, figura como a terceira neoplasia mais incidente entre os homens e a segunda entre as mulheres, com estimativa de cerca de 35.000 novos casos para 2016, segundo Instituto Nacional do Câncer. O risco estimado de um indivíduo ter CCR é de aproximadamente 5% durante a vida. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia estão relacionados aos hábitos alimentares, como dieta pobre em fibras e vegetais, à obesidade, ao sedentarismo e ao tabagismo. Cerca de 70% dos casos de CCR são esporádicos e ocorrem em pacientes com idade superior a 50 anos, sem história familiar, considerados de risco médio para esse câncer. 

Contudo, existem condições que aumentam o risco de desenvolver CCR, responsáveis por cerca de 30% dos casos, que incluem história familiar, afecções inflamatórias intestinais, como retocolite ulcerativa e doença de Crohn, e síndromes hereditárias, como a polipose adenomatosa familiar e o câncer hereditário não polipose.

O CCR é tratável e, em grande parte dos casos, curável, quando detectado precocemente. Cerca de 85% dos casos se desenvolvem a partir de pólipos adenomatosos e 15% estão relacionados a pólipos hiperplásicos/serrilhados. A elevada prevalência de adenomas em indivíduos com idade superior a 50 anos e o fato de a maioria não determinar sintomas contribuem para a recomendação de rastreamento em pacientes assintomáticos.

Estadiamento clínico da doença

Colonoscopia virtual: uma aliada no diagnóstico

A colonografia por tomografia computadorizada (TC), também conhecida como colonoscopia virtual, consiste num método minimamente invasivo para avaliação colorretal, com eficácia semelhante à da colonoscopia óptica tradicional para a detecção de pólipos clinicamente significativos e CCR. Para o rastreamento dessas condições, o método é uma das opções preconizadas por importantes sociedades médicas, como a American Cancer Society , a United States Preventive Service Task Force e a European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology.

As principais vantagens do método incluem a rapidez – leva, em média, 15 minutos –, a ausência de necessidade de sedação e a incidência extremamente baixa de complicações, como perfurações e alterações cardiovasculares relacionadas à sedação. É ainda um exame de fácil realização para o paciente, inclusive para indivíduos idosos e com comorbidades, dispensando acompanhante e possibilitando a retomada das atividades habituais logo após o procedimento. Ademais, pode ser feito na vigência de terapia anticoagulante. 

Após preparo e insuflação do cólon com CO2, os dados adquiridos pela TC são utilizados para gerar imagens bidimensionais e tridimensionais do cólon e do reto. Estas últimas permitem a avaliação intraluminal para a detecção de pólipos e CCR, bem como o estudo da morfologia da moldura cólica e o diagnóstico de outras alterações clinicamente relevantes, como dolicocólon, megacólon e estenoses. Uma indicação crescente do método é a avaliação da doença diverticular, uma vez que a colonoscopia virtual mapeia o número e a distribuição dos divertículos e fornece importantes informações no seguimento de pacientes com diverticulite aguda recidivante, especialmente daqueles que necessitam de intervenção cirúrgica.

Outra indicação consolidada do exame envolve a abordagem de pacientes com colonoscopias ópticas incompletas por quaisquer motivos. Em indivíduos com lesões neoplásicas estenosantes, como no caso aqui avaliado, o exame torna-se importante para estudar os segmentos cólicos inacessíveis pela colonoscopia tradicional com o objetivo de excluir tumores sincrônicos, cuja incidência varia de 1,5% a 9% e cujo diagnóstico pré-operatório pode determinar mudança significativa no planejamento cirúrgico. Nessa situação, também pode ser realizado, ao mesmo tempo, o estadiamento da cavidade abdominal e do tórax com a associação de protocolo tomográfico com contraste intravenoso.

Por ser um método eminentemente diagnóstico, a principal limitação da colonoscopia virtual está na impossibilidade de retirar pólipos e proceder a biópsias. Contudo, nos pacientes em que pólipos clinicamente significativos são encontrados – ao redor de 10-15% dos indivíduos assintomáticos de risco médio –, a complementação com a colonoscopia óptica para polipectomia pode ser efetuada no mesmo dia, aproveitando o preparo intestinal. Vale adicionar que a colonografia por TC também não basta para analisar alterações inflamatórias, como as encontradas em doenças inflamatórias intestinais, nas quais a avaliação com colonoscopia tradicional é mandatória.

Perfil de expressão gênica para neoplasia colorretal: decisão individualizada

O Oncotype® DX é um método molecular que analisa um painel de genes de quatro tipos de tumor, entre eles o câncer de cólon. O método utiliza material da peça cirúrgica para análise de 12 genes, sete dos quais relacionados à doença – Ki-67, C-MYC, MYBL2, FAP, BGN, INHBA e GADD45B – e cinco de referência – ATP5E, PGK1, GPX1, UBB, VDAC2 –, usados para normalizar a expressão dos genes relacionados com câncer.

O exame está indicado em tumores de estágio II ou IIIA/B e oferece um escore que prediz o grau de recidiva da lesão após a cirurgia curativa e tratamento com quimioterapia adjuvante, indicando se o câncer é de alto ou baixo risco para a recorrência e se tem probabilidade de responder bem ou não à quimioterapia. 

A pontuação do teste varia de 0 a 100 e são considerados três grupos de risco de recidiva – baixo (<30), intermediário (30-40) e alto (≥41). Assim, o Oncotype® DX pode corroborar as decisões terapêuticas, já que os indivíduos com resultado que mostra alto risco de recidiva após a cirurgia são aqueles que podem ter maior benefício do tratamento quimioterápico, em comparação aos de baixo risco. 

No paciente em estudo, o resultado da pontuação de recorrência do Oncotype foi 12, tendo indicado baixo risco de recidiva. 

Aspecto histopatológico do adenocarcinoma de cólon.