Colonografia por tomografia computadorizada

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 50 anos, assintomático, foi submetido a uma colonoscopia para prevenção de câncer de colorretal (CCR). O exame identificou uma pequena lesão vegetante e estenosante na transição retossigmoide, impedindo a progressão do colonoscópio. A biópsia revelou se tratar de adenocarcinoma.

Para avaliação dos segmentos cólicos inacessíveis ao estudo endoscópico, o paciente foi submetido a uma colonografia por tomografia computadorizada (CTC), também conhecida como colonoscopia virtual, que não demonstrou lesões sincrônicas no cólon proximal à lesão estenosante. O estadiamento do abdome e do tórax, realizado simultaneamente com a colonoscopia virtual associada a um protocolo tomográfico com contraste intravenoso, também não evidenciou lesões secundárias abdominais ou torácicas.

A cirurgia confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma, com extensão até a serosa da alça (T3), sem comprometimento de linfonodos (N0) ou metástases (M0), caracterizando estágio IIA.

Figura 1: Adenocarcinoma na transição retossigmoide. Colonoscopia óptica (a), colonoscopia virtual – imagem endoluminal (b), colonoscopia virtual – imagem da moldura cólica (c) e colonoscopia virtual – imagem axial (d) evidenciam lesão infiltrativa e estenosante na transição retossigmoide (setas).

DISCUSSÃO

Colonoscopia virtual: uma aliada no diagnóstico

Desenvolvida mundialmente há cerca de 20 anos, a colonoscopia virtual é um método minimamente invasivo para a avaliação do cólon e do reto, com eficácia semelhante à da colonoscopia óptica para detecção de pólipos clinicamente significativos e de CCR. O método, já inserido em diretrizes de rastreamento do CCR de diversas sociedades médicas internacionais, a exemplo da Sociedade Americana de Câncer, foi incorporado à prática clínica do Fleury em 2006, de maneira pioneira no País.

Figura 2: Colonoscopia virtual

No exame, imagens de tomografia computadorizadas do abdome obtidas após preparo e insuflação do cólon são processadas por softwares dedicados que possibilitam reconstruções tridimensionais e imagens endoluminais do intestino, semelhantes às obtidas no método tradicional (figura 2). As reconstruções tridimensionais permitem uma acurada avaliação da morfologia cólica, semelhante ao que historicamente é feito pelo enema opaco, possibilitando a detecção de importantes alterações, como dolicocólon (figura 3), megacólon e alterações morfológicas relacionadas a alguma moléstia inflamatória crônica.

Figura 3: Dolicocólon: reformação 3D da moldura cólica evidencia cólon difusamente alongado (com 200 cm de comprimento) e redundante, com calibre preservado.

As principais vantagens da colonoscopia virtual incluem a rapidez – leva, em média, de 10 a 15 minutos –, a ausência de sedação e a incidência extremamente baixa de complicações. Trata-se ainda de um método de fácil realização para o paciente, inclusive para indivíduos idosos e com outras doenças, que pode ser realizado em ambiente ambulatorial, dispensando acompanhante e propiciando a retomada das atividades habituais logo após o procedimento. Ademais, por ser um estudo de TC, o exame permite avaliar conjuntamente, de maneira sucinta, o restante da cavidade abdominal, favorecendo a detecção de alterações clinicamente relevantes, como dilatações vasculares (aneurismas), linfonodomegalias e tumores em outros órgãos do abdome.

Da mesma forma que no método endoscópico, é necessário preparo intestinal para a CTC, que inclui dieta sem resíduos e uso de laxantes. Contudo, para alguns pacientes, especialmente idosos e indivíduos debilitados, dentro de um contexto clínico apropriado, o preparo pode ser reduzido, sem comprometimento da efetividade clínica do exame.

Além do rastreamento de pólipos e de CCR, a avaliação de indivíduos com colonoscopias convencionais incompletas, como no caso aqui citado, constitui também uma indicação consolidada da colonoscopia virtual. O exame consegue avaliar a parte do cólon que não pôde ser alcançada nesses pacientes, bem como determinar a razão pela qual o procedimento endoscópico foi incompleto, como em casos de doença diverticular severa, tortuosidade colônica ou lesões obstrutivas.

O estudo da moléstia diverticular, por sinal, especialmente no cenário pré-operatório, é outra situação frequente em que se recomenda a colonoscopia virtual, uma vez que o exame verifica a quantidade e a distribuição dos divertículos no cólon (mapeamento de divertículos, figura 4), bem como a presença de complicações, como estenoses inflamatórias, auxiliando a definição da eventual estratégia cirúrgica.

Figura 4: Mapeamento de divertículos: reformatação 3D da moldura cólica, com representação de distribuição, localização e número de divertículos

Vale destacar ainda a relevância crescente do método em pacientes idosos ou com comorbidades, mesmo sintomáticos, que possuam contraindicações ou apresentem maiores riscos para a sedação e para a realização da colonoscopia convencional. Na nossa experiência clínica, além de ser minimamente invasivo, rápido, conveniente e com índice extremamente baixo de complicações, o exame se mostra resolutivo em cerca de 85% desses indivíduos, reservando a apenas uma pequena parcela de casos a necessidade de complementação com o exame convencional para a execução de biópsias ou a retirada de pólipos de maior relevância clínica.

CONCLUSÃO

A colonoscopia virtual tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica, não só para rastreamento de CCR, como também para avaliação de pacientes com colonoscopias ópticas incompletas, estudo da morfologia cólica e estudo de moléstia diverticular.

O fato de ser pouco invasivo, clinicamente seguro e com índice baixo de complicações torna o método muito atrativo, especialmente para pacientes idosos, indivíduos com comorbidades ou aqueles que apresentam maior risco ao método convencional.

Consultoria médica

Dr. Dario A. Tiferes
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