Como e por que rastrear a tuberculose latente | Revista Médica Ed. 5 - 2015

Nesse contexto, ganham destaque os testes que flagram a resposta imunológica específica contra antígenos do bacilo, em especial o Quantiferon TB Gold, na ausência do PPD

O diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) representa um desafio na prática clínica e é especialmente importante nos indivíduos com risco aumentado de reativação da tuberculose, para quem poderia ser benéfica a instituição do tratamento preventivo, quando indicado. Embora, no mundo, sejam registrados cerca de 9 milhões de novos casos da doença por ano, estima-se que, pelo menos, um terço da população mundial esteja infectado pelo bacilo. Os indivíduos expostos a situações de possível contaminação recente e aqueles com condições que alteram a imunidade apresentam o maior risco e merecem ser rastreados. Mas não existe um padrão-ouro para o diagnóstico de ILTB. Atualmente, estão disponíveis diversas técnicas que demonstram a presença de resposta imunológica celular específica contra antígenos do M. tuberculosis e que, portanto, refletem de modo indireto a infecção pregressa e, muito provavelmente, a persistência de infecção latente.

(1) Notadamente, os anticorpos bloqueadores do fator de necrose tumoral (anti-TNF-alfa).

Teste cutâneo tuberculínico – o clássico PPD

O exame tradicional para detecção de ILTB é o teste cutâneo tuberculínico, classicamente conhecido como PPD (do inglês, purified protein derivative), que consegue observar uma resposta de hipersensibilidade tardia em indivíduos previamente infectados pela micobactéria, detectável em 48 a 72 horas após a aplicação intradérmica do antígeno. 

A sensibilidade do método está diretamente relacionada à integridade do sistema imunológico do paciente, algo relevante porque grande parte dos indivíduos que se beneficiam do rastreamento é imunossuprimida. A interpretação de um resultado negativo nesse grupo deve ser, portanto, cautelosa, pois pode decorrer de um comprometimento da resposta celular, independentemente da presença da infecção micobacteriana. 

Já a especificidade para ILTB esbarra na incapacidade de um teste positivo distingui-la de uma doença ativa e até mesmo de uma infecção pregressa resolvida. Ademais, como o teste utiliza um extrato com múltiplas proteínas micobacterianas, existe a possibilidade de o resultado ser positivo em pessoas não infectadas e recentemente vacinadas com BCG, em virtude de antígenos compartilhados entre M. bovis e demais espécies do complexo M. tuberculosis. O fato é que a acurácia e a reprodutibilidade do método dependem da habilidade de quem realiza a leitura.

Quantiferon TB Gold – uma alternativa recente

Parte de um grupo de exames denominado ensaios de liberação de interferon-gama, ou IGRAs (do inglês, interferon-gamma release assays), o Quantiferon TB Gold é uma técnica que não depende do examinador e que tem sido empregada de forma crescente no diagnóstico da ILTB, sobretudo na indisponibilidade do PPD, constatada nos últimos meses. 

O teste, feito em amostras de sangue, baseia-se na detecção imunoenzimática de interferon-gama produzido por linfócitos de memória específicos, a partir do estímulo com os antígenos ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 do M. tuberculosis, o que lhe confere a vantagem de não produzir reação cruzada com a vacinação prévia com BCG ou com a maioria das micobactérias não tuberculosis. Ademais, a técnica conta com um controle de estimulação de resposta imunológica celular por mitógenos inespecíficos, permitindo diferenciar a ausência de liberação da citocina causada por imunossupressão daquela decorrente da inexistência de infecção latente. O ensaio é considerado positivo quando a dosagem do interferon-gama produzido pelos linfócitos sob estímulo dos antígenos da micobactéria está acima do cutoff do método, após a subtração da quantidade basal de interferon contida em um tubo de controle negativo. 

Estudos mostram que o Quantiferon TB Gold apresenta especificidade superior ao PPD, sobretudo se o indivíduo recebeu doses adicionais da BCG depois da infância. Já a sensibilidade está relacionada, entre outros fatores, com a idade do paciente, sendo mais baixa em crianças menores de 5 anos. A utilidade em indivíduos com HIV/aids ainda é controversa.

Vale ressaltar que, assim como o PPD, o ensaio não consegue distinguir uma doença latente da tuberculose ativa.

Microscopia flagra fagocitose de M. tuberculosis por macrófago.