Contribuição da avaliação anatomopatológica

Na avaliação anatomopatológica do melanoma cutâneo, alguns itens devem constar necessariamente do laudo, pois orientam conduta e prognóstico. Assim, em linhas gerais, os seguintes quesitos precisam vir discriminados:

• Tipo histológico: sabe-se que a fase in situ do melanoma apresenta períodos variáveis de evolução para a fase infiltrativa, sendo longa nos lentigos malignos e de cerca de dois a três anos nos tipos extensivo superficial e acral lentiginoso. E, mesmo na fase infiltrativa, alguns têm comportamento mais agressivo, como o melanoma nodular. Por conseguinte, justifica-se a menção do tipo histológico.

• Fase de crescimento: na literatura atual, a fase vertical de crescimento é indicativa de capacidade metastática do melanoma. Tal fase se caracteriza, do ponto de vista histológico, por presença de mitoses, ninhos dérmicos maiores que os da junção dermepidérmica e clone dérmico com aspecto diferente do juncional.

• Nível de Clark: apesar de estar gradativamente sendo abandonado em favor do uso da profundidade segundo Breslow, dados da literatura indicam que, quando a espessura é menor que um milímetro, há correlação positiva de pior prognóstico quanto maior for o nível.

• Profundidade segundo Breslow: não há controvérsias quanto à importância desse parâmetro, que é o de maior impacto na determinação da sobrevida global em cinco anos.

• Índice mitótico: de modo geral, a presença de mitoses está relacionada diretamente com a menor sobrevida do paciente e com o aparecimento de metástases linfonodais.

• Infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral e intratumoral: a maioria dos trabalhos faz referência ao infiltrado linfocitário intratumoral, com pouca menção ao peritumoral. Trata-se de assunto extremamente controverso. Há algumas evidências de que o infiltrado tem relação com pior prognóstico.

• Invasões angiolinfática e perineural: ambos os parâmetros são fatores prognósticos indicativos de possibilidade de metástases a distância ou de recidiva local.

• Ulceração: há pior prognóstico associado à ulceração do melanoma cutâneo. É provável que isso esteja relacionado à possibilidade de se tratar de melanoma mais espesso do que o realmente medido na área ulcerada.

• Regressão: outro tópico controverso quanto ao prognóstico. Existe um contrassenso de que a presença de infiltrado linfocitário com a finalidade de destruição do melanoma, indicando melhor prognóstico, depois de tê-lo destruído, tornaria o prognóstico pior.

• Satelitose microscópica: indicativa de comprometimento do sistema linfático e, portanto, de pior prognóstico.

• Margens cirúrgicas: devem sempre ser mencionadas, embora se saiba que a conduta após a biópsia excisional seja a ampliação das margens. A referência à menor margem também é relatada no intuito de oferecer ao clínico/cirurgião uma ideia de quão próximo da incisão cirúrgica está o melanoma.

Ademais, outra contribuição da avaliação anatomopatológica no que tange ao manejo dos melanomas cutâneos refere-se ao exame do linfonodo sentinela. O linfonodo deve ser completamente examinado em cortes seriados, pois se sabe que, às vezes, há focos mínimos de melanoma em apenas um dos cortes, enquanto não há lesão nos demais. Além disso, quando a análise do linfonodo pela técnica convencional acima descrita (hematoxilina-eosina) for negativa, deve-se utilizar a pesquisa imuno-histoquímica na busca de micrometástases (com diâmetro menor que dois milímetros), uma vez que essa técnica aumenta a acurácia diagnóstica em até 30%.

Portanto, a avaliação anatomopatológica fornece dados para análise prognóstica e conduta, sendo imprescindível no manejo do melanoma cutâneo.