Diagnóstico de apneia do sono no adulto

O sono é essencial à vida e à homeostasia do organismo. Os distúrbios relacionados ao sono constituem um grupo de doenças prevalentes na população e configuram um problema de saúde pública porque aumentam a propensão a condições psiquiátricas, déficits cognitivos, surgimento e agravamento de doenças cardiovasculares, risco de acidente automobilístico e redução da qualidade de vida.

Existem alguns tipos de transtornos respiratórios durante o sono que podem fragmentá-lo devido aos recorrentes microdespertares e às pausas respiratórias. O mais comum é a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), uma condição potencialmente grave, com prevalência de 3% a 11%, nas mulheres, e de 10% a 27%, nos homens, na faixa etária entre 30 e 70 anos.

A SAHOS caracteriza-se por episódios intermitentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores (VAS), que ocorrem diante de redução intermitente do tônus dos músculos extrínsecos da língua e dos músculos dilatadores da faringe por conta da diminuição do drive neuromuscular durante o sono. Consequentemente, as vias aéreas ficam obstruídas, resultando em hipóxia crônica e repetitiva, hipercapnia e sono fragmentado.

Como resposta fisiológica para esse colapso, há um aumento do esforço ventilatório e da hiperatividade simpática, levando à restauração do tônus muscular e ao despertar. As vias aéreas se abrem, com subseqüente hiperventilação e correção da concentração dos gases sanguíneos. O sono se fragmenta na medida em que o ciclo se repete. O ronco é um dos principais sintomas da SAHOS, porém grande parte dos pacientes pode ser assintomática, razão pela qual a condição é subdiagnosticada.

Em geral, as VAS são estreitas e alongadas em indivíduos apneicos, especialmente em relação à região retropalatal. As áreas transversais se mostram significativamente mais estreitas nos pacientes afetados e correlacionam-se com o colapso das vias aéreas e com os episódios de apneia durante o sono, principalmente em pacientes com quadro grave.

O diagnóstico por imagem da SAHOS

Os métodos diagnósticos utilizados na investigação dos distúrbios do sono vão desde a avaliação subjetiva, por meio da aplicação de questionários específicos, aos registros polissonográficos diurnos ou noturnos e exames de imagem.

A polissonografia realizada durante uma noite inteira é o método padrão-ouro para o diagnóstico e para a avaliação da gravidade dos distúrbios do sono. O método gera registros contínuos de variáveis fisiológicas nesse período.

Os métodos de imagem, por sua vez, avaliam de forma complementar as estruturas não contempladas no exame clínico e no estudo polissonográfico, objetivando descobrir o local das VAS que possivelmente causam as obstruções repetitivas e, assim, analisar as melhores alternativas de tratamento disponíveis para cada paciente. Quanto mais precisa é a caracterização da área de obstrução, melhores as chances de sucesso terapêutico.

 O estudo radiográfico (figura 1), a tomografia computadorizada (TC) e/ou a ressonância magnética (RM) possibilitam detalhar os múltiplos fatores esqueléticos e de tecidos moles, por vezes inacessíveis ao exame clínico, que afetam as dimensões das VAS e que podem predispor ao colapso, sobretudo naqueles pacientes nos quais a terapia clínica falhou e se cogita a cirurgia. A TC e a RM podem também incluir protocolos dinâmicos durante a respiração (fast-TC e cine-RM).

Figura 1. Radiografia demonstra as medidas realizadas na cefalometria: distância do plano mandibular (PMD) para o osso hioide (H), denominada AH (altura do hioide); distância da espinha nasal posterior (ENP) à extremidade do palato, que fornece uma medida do comprimento (CP) do palato mole; e largura máxima do palato mole (LP). O comprimento da via aérea superior (CVAS) é definido como a distância vertical do palato duro ao hioide.

Entre as principais medidas realizadas por esses exames, podemos citar as dimensões do palato mole, o comprimento da orofaringe e da língua, a área da coluna aérea da orofaringe nos níveis retropalatal e retroglossal, a distância do osso hioide em relação ao plano mandibular e a avaliação das dimensões da mandíbula e maxila. Os principais fatores anatômicos obstrutivos na faringe incluem aumento das tonsilas faríngeas (adenoides), linguais e palatinas, glossoptose e colapso hipofaríngeo.

Nesse contexto, a TC sobressai como o melhor método para avaliação do esqueleto maxilofacial e para obtenção de medidas das dimensões das VAS, como distância da mandíbula ao osso hioide, comprimento da VAS e largura e comprimento do palato mole. Embora essas informações igualmente possam ser fornecidas pelo estudo de cefalometria por radiografia, a TC melhora de forma significativa o contraste dos tecidos moles, permitindo medições mais precisas das áreas transversais em diferentes níveis, bem como a reconstrução 3D e volumétrica, apesar da desvantagem da maior radiação ionizante quando comparada ao estudo radiográfico.

A RM estática (figura 2) oferece as mesmas vantagens da TC, como um melhor contraste dos tecidos moles e avaliações tridimensionais de estruturas teciduais, e não utiliza radiação ionizante. Contudo, tem alto custo e exige maior tempo de execução, sendo ainda de difícil realização em indivíduos claustrofóbicos.

O estudo dinâmico das VAS por RM do pescoço, ou cine-RM do pescoço (figura 3), utiliza sequências com aquisições ultrarrápidas para examinar, de maneira dinâmica, grau de movimento, padrão de obstrução e anormalidades anatômicas das VAS durante as fases respiratórias. A RM tem sido uma importante ferramenta na avaliação e no planejamento cirúrgico por fornecer informações do estudo anatômico estático e do padrão de colapso dinâmico das VAS, já que essa combinação de dados ajuda a identificar o local de obstrução, que, muitas vezes, pode ocorrer em períodos curtos durante a respiração e se mostrar evidente apenas durante as fases dinâmicas.

Figura 2. RM em cortes sagital, na linha mediana (A), e axial (B), no nível da orofaringe, com demonstração das principais medidas cefalométricas na avaliação dos pacientes com SAHOS. Observe que algumas das medidas acima são reproduzíveis nos três métodos: estudo radiográfico, TC e RM.

Figura 3. Estudo dinâmico de RM com sequências ponderadas em T1, realizado durante a respiração nos planos sagital (A a C) e axial na altura do palato mole (localizador branco) (D a F), bem como no nível da base da língua (localizador vermelho) (G a I). A redução do calibre da coluna aérea só é caracterizada de forma mais evidente em parte do ciclo respiratório no nível do palato mole.

A SAHOS é uma doença complexa e com grande impacto social para os pacientes, uma vez que pode causar e/ou agravar comorbidades cardiovasculares e déficits neuropsicológicos, além de afastar o paciente da vida social. Deve ser corretamente diagnosticada para permitir o tratamento, obrigatório para a melhoria da qualidade de vida do doente, assim como para o aumento de sua expectativa de vida.

Consultoria médica

Neuroimagem

Dr. Wilson Rodrigues Fernandes Junior
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Dr. Carlos Jorge da Silva
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