RM de corpo inteiro na osteomielite não bacteriana

Como o exame contribui no diagnóstico e seguimento de pacientes com a doença.

Publicado em 19 de Agosto de 2021

A osteomielite crônica multifocal recorrente (CRMO), também denominada osteomielite crônica não bacteriana (CNO), é uma doença não infecciosa autoinflamatória que acomete sobretudo crianças e adolescentes, com pico de incidência entre 7 e 12 anos.

Caracteriza-se por lesões ósseas inflamatórias multifocais, comprometendo preferencialmente ossos longos das extremidades inferiores, clavícula e coluna vertebral, que podem ser líticas, escleróticas ou mistas, de acordo com o tempo de evolução da condição. Representa o processo não neoplásico mais comum que envolve a clavícula em crianças e adolescentes, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões expansivas no terço medial dessa estrutura na população pediátrica.

A apresentação clínica varia, mas costuma ter caráter insidioso e prolongado, com possibilidade de ocorrência de sintomas sistêmicos, como febre baixa, fadiga e perda de peso. Os achados laboratoriais mostram-se inespecíficos, com discreta elevação dos marcadores séricos inflamatórios (VHS, PCR) e hemograma geralmente normal. Existe associação da CNO com lesões cutâneas, incluindo pustulose palmoplantar e psoríase vulgar, bem como com afecções inflamatórias intestinais, sobretudo a doença de Crohn.

Estudos recentes sugerem que a CNO é mais comum do que previamente estabelecido, podendo configurar uma das doenças autoinflamatórias mais prevalentes. Um dos motivos do subdiagnóstico está no relativo desconhecimento da condição, o que leva o paciente a passar por diversas avaliações segmentares das articulações acometidas e a procedimentos invasivos, como biópsias ósseas, atrasando o diagnóstico por anos.

Contudo, quando o quadro clínico é compatível com a CNO e a imagem inicial exibe lesões típicas, a ressonância magnética de corpo inteiro (RMCI) assume fundamental importância no diagnóstico precoce, demonstrando tanto a lesão sintomática que motivou o exame quanto outras lesões assintomáticas, o que confirma o caráter multifocal da doença. Ademais, a RMCI fornece a localização e a distribuição das lesões, mostrando o padrão típico de envolvimento simétrico e bilateral. O método ainda possibilita avaliar o número e a extensão das lesões, além de ser útil no monitoramento do tratamento e na detecção de possíveis complicações.

Método de escolha

A RMCI visualiza todo o corpo, com tempo de aquisição rápido, sendo o exame mais sensível para detectar lesões de CNO, em particular as assintomáticas. Como não usa radiação ionizante e, em geral, dispensa o contraste paramagnético, tornou-se o método de escolha para diagnóstico e controle do tratamento da CNO em crianças. O exame faz sequências morfológicas, como short time inversion recovery (STIR), sensíveis para identificar focos de edema da medular óssea, e sequências ponderadas em T1, úteis para a diferenciação de lesões ósseas verdadeiras daquelas de conversão da medular óssea normal. Além disso, combina sequências funcionais, como diffusion weighted imaging (DWI), que possuem alta sensibilidade para a detecção de focos de edema da medular óssea, aumentando a conspicuidade na identificação de lesões ósseas focais, também com utilidade para a distinção entre fraturas benignas e malignas da coluna vertebral, uma das possíveis complicações da CNO. No protocolo de RMCI para avaliação da doença, são acrescidas ainda sequências específicas para o estudo sagital da coluna, uma vez que o envolvimento vertebral é comum e tem importantes implicações clínicas e prognósticas, oferecendo a possibilidade de um tratamento individualizado.

Na prática clínica, a existência de um centro de imagem osteomuscular integrado com uma equipe médica especializada é de extrema importância para o diagnóstico precoce da CNO, evitando biópsias desnecessárias e reduzindo a exposição da criança a repetidos exames com radiação ionizante.

Casos clínicos

10 anos, sexo masculino

(A, B e C) Exames segmentares do pé e tornozelo esquerdo em diferentes épocas demonstram edema da medular óssea metafisário adjacente à placa de crescimento da tíbia distal (a) e fíbula distal (c), além de edema diafisário do segundo metatarso do pé esquerdo (b). (D e E) RMCI nas sequências ponderadas em difusão (d) e STIR (e) detecta o envolvimento dos ossos ilíacos (d.1), coluna anterior do acetábulo (d.2), metáfise proximal da tíbia bilateral (d.3) e ossos do metatarso (d.4), em correspondência com sequência STIR de corpo todo (e).

6 anos, sexo masculino

RMCI (A-D) Sequências de difusão (DWI) demonstram lesões já identificadas no exame anterior de bacia (a, c e d) e detecção de nova lesão assintomática no capítulo umeral (b), também evidenciada pela sequência morfológica STIR (e). Sequências STIR das pernas (g) exibem edema perifisário nos platôs tibiais laterais e STIR do pé (h) apresentam ainda lesões no cuneiforme medial e no primeiro metatarso do pé esquerdo.

10 anos, sexo masculino

(A) Sequência coronal STIR da bacia com edema nas regiões perifisárias intertrocantéricas e nas articulações sacroilíacas. (B-F) Sequências de RMCI. (C e D) Sequências funcionais DWI identificam múltiplas lesões nos elementos posteriores da coluna toracolombar, articulações sacroilíacas e regiões intertrocantéricas, além da metáfise distal do fêmur direito e da metáfise proximal da fíbula esquerda. (B, E e F) As lesões são demonstradas pelas sequências morfológicas STIR, como alteração de sinal com padrão de edema nas localizações correspondentes.