Diagnóstico e seguimento da osteomielite crônica não bacteriana

A utilidade da ressonância magnética de corpo inteiro nesse contexto.

A osteomielite crônica multifocal recorrente, também denominada osteomielite crônica não bacteriana (OCN), é uma doença não infecciosa autoinflamatória que acomete preferencialmente crianças e adolescentes e tem pico de incidência entre os 7 e os 12 anos1. Caracteriza-se por lesões ósseas inflamatórias multifocais que envolvem sobretudo as metáfises de ossos longos das extremidades inferiores, clavícula e coluna vertebral, com períodos de exacerbação e remissão2.

A incidência anual da OCN foi estimada em 0,4 por 100.000 crianças na Alemanha4. Embora faltem dados epidemiológicos consistentes, estudos recentes sugerem que a OCN é mais comum do que previamente estabelecido3, podendo ser uma das doenças autoinflamatórias mais prevalentes5. Um dos motivos do subdiagnóstico reside no relativo desconhecimento dessa condição, o que, por vezes, leva o paciente a ser submetido a diversas avaliações segmentares das articulações acometidas e a procedimentos invasivos, como biópsias ósseas, o que, com frequência, atrasa o diagnóstico por anos.

Quadro clínico

A apresentação clínica da OCN varia, mas normalmente apresenta um caráter insidioso e prolongado, marcado por episódios recorrentes de dor e inchaço em uma ou mais articulações. Sintomas sistêmicos como febre baixa, fadiga e perda de peso podem estar presentes, mas não são comuns3,10. Os achados laboratoriais são inespecíficos, com discreta elevação dos marcadores séricos inflamatórios (VHS, PCR) e hemograma geralmente normal.

Existe associação da OCN com lesões cutâneas, incluindo pustulose palmoplantar e psoríase vulgar, e com afecções inflamatórias intestinais, sobretudo a doença de Crohn10. A maioria dos autores sugere que a OCN e a sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte (Sapho) fazem parte do mesmo espectro clínico, diferenciando-se pelo fato de esta última ser mais comum nos adultos e acometer preferencialmente o esqueleto axial, com envolvimento da região costoesternoclavicular, além da diáfise dos ossos longos3.

O curso clínico da OCN é imprevisível, com a maioria dos casos tendo resolução espontânea em vários meses ou anos. No entanto, a doença pode causar deformidades esqueléticas, como discrepância do comprimento do membro afetado pelo fechamento prematuro das fises e cifose torácica resultante de fraturas vertebrais compressivas, reforçando a importância do diagnóstico precoce10.

Os aspectos de imagem da OCN incluem múltiplas lesões ósseas que comprometem principalmente as metáfises de ossos longos dos membros inferiores, sendo característico o edema metafisário adjacente à placa de crescimento, como demonstrado pelo caso 2 (figura 3). As lesões podem ser líticas, escleróticas ou mistas, de acordo com o tempo de evolução do quadro.

Diagnóstico por imagem

O diagnóstico da OCN era tradicionalmente de exclusão de outras doenças, porém estudos atuais sugerem que a biópsia pode ser evitada nos casos típicos3. Nesse sentido, a ressonância magnética de corpo inteiro (RMCI) é indicada por demonstrar a multifocalidade da condição, estreitando o diagnóstico diferencial.

Quando o quadro clínico é compatível e o estudo de imagem inicial mostra uma lesão com características típicas de OCN, a RMCI assume fundamental importância no diagnóstico precoce, demonstrando tanto a lesão sintomática que motivou a avaliação quanto outras possíveis lesões assintomáticas, confirmando o caráter multifocal da doença. Além disso, o método fornece a localização e a distribuição das áreas acometidas, revelando o padrão típico de envolvimento simétrico e bilateral, além de detectar a atividade da OCN e possíveis complicações.

A RMCI permite a visualização de todo o corpo com rápido tempo de aquisição, sendo o exame mais sensível para detectar lesões de OCN, particularmente as assintomáticas. Por não emitir radiação ionizante e dispensar o uso de contraste paramagnético, tornou-se o exame de escolha para diagnóstico e controle de tratamento da doença em crianças.

O exame consiste em sequências morfológicas como short time inversion recovery (STIR), sensíveis para identificação de focos de edema da medular óssea, e sequências ponderadas em T1, úteis para diferenciação de lesões ósseas verdadeiras daquelas de conversão da medula óssea normal6. Além disso, combina sequências funcionais, como a difusão (DWI), que possuem alta sensibilidade na identificação de focos de edema da medular óssea, aumentando a conspicuidade na detecção de lesões ósseas focais, além de ser útil para auxiliar a distinção entre fraturas benignas e malignas da coluna vertebral6,8, uma das possíveis complicações da OCN.

No protocolo de RMCI para a investigação dessa doença , são acrescidas sequências específicas para avaliação sagital da coluna, uma vez que o envolvimento vertebral é comum e tem importantes implicações clínicas e prognósticas. A partir da identificação precoce de lesão na coluna vertebral em estágio subclínico, é possível propor um tratamento individualizado para prevenção de morbidade6,7,9.

Vale salientar que a OCN configura o processo não neoplásico mais comum que envolve a clavícula em crianças e adolescentes, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões expansivas que acometem o terço medial da clavícula nessa faixa etária. Em contrapartida, a osteomielite bacteriana, que é um dos principais diagnósticos diferenciais da OCN, não envolve tipicamente a clavícula10.

Na prática clínica, a existência de um centro de imagem osteomuscular integrado com uma equipe médica especializada é de extrema importância para o diagnóstico precoce da OCN, evitando biópsias desnecessárias e reduzindo a exposição da criança a repetidos exames com radiação ionizante.

Caso clínico 1

Menino de 6 anos, com história de dor no quadril direito e alteração da marcha iniciada seis meses antes da consulta, em investigação de sinovite do quadril. Não tinha história de trauma nem de febre, mas as provas inflamatórias apresentavam resultados elevados. A RM da bacia evidenciou lesões com localização perifisária, de distribuição simétrica e bilateral, além de envolvimento da coluna lombar baixa, suscitando a possibilidade de OCN. Assim, foi sugerido e realizado o estudo de RMCI 24 horas após o primeiro exame.


Figura 1. Ressonância magnética da bacia. Sequências T2 com saturação de gordura em múltiplos planos demonstram alteração de sinal com padrão de edema na metáfise proximal femoral direita e nas fises adjacentes às cristas ilíacas (a), assim como edema da primeira, quarta e quinta peças sacrais (b) e das fises adjacentes aos corpos púbicos.

A RMCI, além dos achados evidenciados no estudo de bacia, detectou lesões em locais assintomáticos, demonstrando a multifocalidade e a distribuição característica da OCN, confirmando o diagnóstico da doença.


Figura 2. RMCI. (A-D) Sequências de difusão (DWI) demonstram lesões já identificadas no exame anterior de bacia (a, c e d) e detecção de nova lesão assintomática no capítulo umeral (b), também demonstrada pela sequência morfológica STIR (e). Sequências STIR das pernas (g) mostram edema perifisário nos platôs tibiais laterais e dos pés (h), lesões no cuneiforme medial e no primeiro metatarso do pé esquerdo.


Caso clínico 2

Menino de 10 anos com queixa de dor no tornozelo esquerdo e lesão metafisária na tíbia distal, inicialmente suspeita de osteomielite bacteriana, apesar de biópsia e cultura negativas. Em 2017, a RM do pé demonstrou lesão no segundo metatarso do pé esquerdo e, em 2018, houve surgimento de lesões na fíbula distal, o que suscitou a hipótese de OCN. A RMCI foi feita nessa ocasião e demonstrou múltiplas lesões dispersas pelo esqueleto, em localizações bilaterais típicas, corroborando o diagnóstico de OCN.


Figura 3. (A, B e C) Exames segmentares do pé e tornozelo esquerdo em diferentes épocas demonstram edema metafisário da medular óssea adjacente à placa de crescimento da tíbia distal (a) e fíbula distal (c), além de edema diafisário do segundo metatarso do pé esquerdo (b). (D e E) RMCI nas sequências ponderadas em difusão (d) e STIR (e) detectam o envolvimento dos ossos ilíacos (d.1), da coluna anterior do acetábulo (d.2), da metáfise proximal da tíbia bilateral (d3) e dos ossos do metatarso (d.4), em correspondência com sequência STIR de corpo todo (e).


Caso clínico 3

Menino de 10 anos, com OCN e história de dor intermitente nos quadris desde os 4 anos de idade, em investigação para artrite idiopática juvenil. Os resultados das provas inflamatórias estavam elevados. A RM da bacia evidenciou lesões sugestivas de OCN, tendo sido, então, realizada a RMCI no mesmo dia.


Figura 4. (A) Sequência coronal STIR da bacia com edema nas regiões perifisárias intertrocantéricas e nas articulações sacroilíacas. (B a F) Sequências de RMCI. (C e D) Sequências funcionais DWI detectam múltiplas lesões nos elementos posteriores da coluna toracolombar, articulações sacroilíacas e regiões intertrocantéricas, além da metáfise distal do fêmur direito e metáfise proximal da fíbula esquerda. (B, E e F) As lesões são mostradas pelas sequências morfológicas STIR como alteração de sinal com padrão de edema nas localizações correspondentes.


 

Referências

1. Hofmann, et al. Chronic nonbacterial osteomyelitis. The Journal of Rheumatology 2016; 43:11.

2. Falip C, Alison M, Boutry N, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case series review. Pediatr Radiol. 2013 Mar;43(3):355-75.

3. Zhao Y, Ferguson PJ. Chronic Nonbacterial Osteomyelitis and Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis in Children. Pediatr Clin North Am. 2018 Aug;65(4):783-800.

4. Jansson AF, Müller TH, Gliera L, et al. Clinical score for nonbacterial osteitis in children and adults. Arthritis Rheum. 2009;60:1152–1159.

5. Schnabel, A., Range, U., Hahn, G. et al. Unexpectedly high incidences of chronic non-bacterial as compared to bacterial osteomyelitis in children. Rheumatol Int. 36, 1737–1745 (2016).

6. Andronikou S., et al. Whole-body MRI in the diagnosis of paediatric CNO/CRMO. Rheumatology, 2020.

7. Taddio A, Zennaro F, Pastore S, Cimaz R. An Update on the Pathogenesis and Treatment of Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis in Children. Paediatr Drugs. 2017 Jun;19(3):165-172.

8. Leclair N, Thörmer G, Sorge I, et al. Whole-Body Diffusion-Weighted Imaging in Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis in Children. PLoS One. 2016 Jan 22;11(1).

9. Zhao Y, Wu EY, Oliver MS, et al. Consensus Treatment Plans for Chronic Nonbacterial Osteomyelitis Refractory to Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and/or With Active Spinal Lesions. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(8):1228–1237.

10. Khanna G et al. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Radiographics 2009; 29(4):1159-77.

 

Consultoria médica

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